Delay in student pulmonary tuberculosis case-finding and associated factors in Suzhou during 2011 to 2020
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摘要:
目的 分析苏州市学生肺结核患者发现延迟情况，为学校结核病疫情防控工作提供参考依据。 方法 以2011—2020年苏州市登记管理的1 148例学生肺结核患者为研究对象，采用Kruskal-Wallis H检验、χ2检验和Cochran-Armitage趋势检验分析学生肺结核患者发现延迟的时间趋势，采用χ2检验和Logistic回归分析学生肺结核患者入院特征与发现延迟的关系。 结果 调查的学生肺结核患者中，共有569例发现延迟，发现延迟率为49.6%，发现时长中位数为26(11~49)d。2011—2020年学生肺结核患者发现时长差异有统计学意义(Hc=54.62，P < 0.05)，发现延迟率(51.2%，44.2%，33.9%，26.2%，65.8%，51.0%，43.2%，61.5%，55.0%，53.5%)差异有统计学意义(χ2=53.69，P < 0.05)。发现延迟率随时间变化而波动，总体呈上升趋势(Z=-3.67，P < 0.05)。发现方式为因症就诊(OR=5.57，95%CI=1.91~16.27)、病原学检查结果为阳性(OR=1.46，95%CI=1.14~1.86)均与发现延迟呈正相关(P值均 < 0.05)。 结论 苏州市学生肺结核患者发现延迟情况不容乐观，因症就诊、病原学检查阳性是发现延迟的影响因素。针对日常学校结核病防控中的突出问题，多部门应联动合作落实相关防控措施，减少发现延迟的发生。 Abstract:Objective To analyze delay in student pulmonary tuberculosis(PTB) case-finding and associated factors in Suzhou, and to provide a reference for tuberculosis outbreak prevention and control in schools. Methods A total of 1 148 students with PTB who registered and were treated in Suzhou from 2011 to 2020 were included. Kruskal-Wallis H test, 2 test and Cochran-Armitage trend test were used to analyze the time trend of case-finding delay. Logistic regression was used to analyze the correlation between admission characteristics and case-finding delay. Results Among the students with PTB, a total of 569 cases were found to be delayed. The rate of delay was 49.6%, and the median delay time was 26(11-49) days. From 2011 to 2020, the difference in case-finding interval of students with PTB was statistically significant(Hc=54.62, P < 0.05), and the difference in case-finding rate was also statistically significant(χ2=53.69, P < 0.05). The rate of delay fluctuated, with an overall upward trend over time(Z=-3.67, P < 0.05). Clinical consultation(OR=5.57, 95%CI=1.91-16.27), positive etiology (OR=1.46, 95%CI=1.14-1.86) were positively correlated with case-finding delay(all P < 0.05). Conclusion There are significant delays in case-finding among students with PTB in Suzhou. Clinical consultation and positive etiology are associated with case-finding delay. In response to the growing problems in daily school tuberculosis prevention and control, multiple departments should cooperate to implement relevant measures and to reduce the occurrence of case-finding delay. -
Key words:
- Tuberculosis, pulmonary /
- Regression analysis /
- Students /
- Retrospective studies
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近年来，我国结核病疫情整体呈逐年下降趋势，但同期学生肺结核报告发病率出现先下降后上升的趋势，学校结核病聚集性疫情乃至突发公共卫生事件时有发生[1-4]。肺结核在苏州市学校法定传染病中发病数始终位于前列[5]，学校结核病防控依然是结核病防治工作的重中之重。学校是人群高度集中的场所，学校肺结核患者若发现延迟，很容易造成传播流行，并进展为聚集性疫情。有研究表明，学生病例发现延迟现象普遍，是导致学校结核病疫情暴发的重要因素[6-7]。本研究通过分析2011—2020年苏州市学生肺结核患者发现延迟情况，提出切实可行的干预措施，为苏州市学校结核病疫情防控工作提供参考依据。
1. 资料来源与方法
1.1 资料来源
苏州市学生肺结核患者病案信息资料来源于《中国疾病预防控制信息系统》的子系统《结核病管理信息系统》。选取2011年1月1日至2020年12月31日苏州市登记管理的学生肺结核患者1 148例。其中男生745例(64.9%)，女生403例(35.1%); 年龄7~30岁，中位数为18岁，P25为15岁，P75为20岁; 小学29例(2.5%)，中学581例(50.6%)，大学538例(46.9%)。本研究已通过苏州市疾病预防控制中心伦理学委员会审批(批号：SZJKJFS2020-001)。
1.2 方法
采用回顾性队列研究方法，检索2011—2020年苏州市学生肺结核患者的病案资料，收集患者的入院特征信息，包括入院时的一般人口学特征、病史、实验室检查、胸部影像学检查、发现方式、诊断的相关时间节点等。2011—2020年苏州市学生肺结核患者均由辖区内指定的10家结核病定点诊疗机构严格按照肺结核诊断标准确诊，病案资料由经过专业培训的医务人员录入结核病管理信息系统，苏州市及下辖各市、区疾病预防控制中心定期对患者病案资料开展抽检督查，以确保病案材料的真实性、准确性、完整性。
1.3 相关定义
复治指因结核病不合理或不规律使用抗结核药品治疗≥1个月的患者、初治失败和复发患者[8]。耐药指结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外试验证实对1种或多种抗结核药物耐药的现象[9]。发现时长指患者出现症状到被医生确诊为肺结核的时间间隔[10-11]。本研究采用发现时长超过中位数(M)作为判断学生发现延迟的标准[12]。
1.4 统计学方法
使用Excel 2016进行数据整理，应用SAS 9.4进行统计分析。以构成比描述学生肺结核患者的相关特征，以中位数和四分位数[M(P25, P75)]描述发现时长的集中趋势和离散趋势。采用Kruskal-Wallis H检验分析不同年份学生肺结核患者发现时长的总体分布差异，采用χ2检验分析发现延迟率的差异，采用Cochran-Armitage趋势检验分析发现延迟率的时间趋势。采用χ2检验对入院特征变量进行单因素分析，了解与发现延迟有关的因素。将单因素分析中P < 0.10的变量纳入非条件Logistic回归模型进行多因素分析，且始终将年龄和性别纳入模型，以确保该模型的公共卫生意义。最终以多因素分析中的比值比(OR)评价入院特征变量与发现延迟的关系。检验水准α=0.05。
2. 结果
2.1 肺结核患者发现延迟的时间趋势分析
2011—2020年苏州市学生肺结核患者发现时长中位数为26(11，49)d，共有569例(49.6%)发现延迟。不同年份学生肺结核患者发现时长中位数差异有统计学意义(Hc=54.62，P < 0.05)。发现延迟率最低为2014年(26.2%，22/84)，最高为2015年(65.8%，52/79)，2011—2020年学生肺结核患者的发现延迟率(51.2%，44/86;44.2%，53/120;33.9%，40/118;26.2%，22/84;65.8%，52/79，51.0%，49/96;43.2%，38/88;61.5%，104/169;55.0%，83/151;53.5%，84/157)差异有统计学意义(χ2=53.69，P < 0.05);发现延迟率随着时间变化而波动，总体呈现上升趋势(Z=-3.67，P < 0.05)。
2.2 肺结核患者发现延迟的单因素分析
不同户籍地区、发现方式和病原学检查结果的学生患者发现延迟率差异均有统计学意义(P值均 < 0.05)。东部地区户籍的学生患者发现延迟率高于中、西部; 通过因症就诊发现的学生患者发现延迟率高于健康体检和主动筛查; 病原学检查结果为阳性的学生患者发现延迟率高于阴性和无结果者。见表 1。
表 1 苏州市学生肺结核患者发现延迟的单因素分析Table 1. Univariate analysis of the case-finding delay among students with PTB in Suzhou City入院特征 选项 人数 发现延迟人数 χ2值 P值 性别 男 745 362(48.6) 0.81 0.37 女 403 207(51.4) 年龄/岁 6~ < 12 20 12(60.0) 1.60 0.45 12~ < 18 549 264(48.1) 18~30 579 293(50.6) 户籍 本地 888 450(50.7) 1.94 0.16 流动 260 119(45.8) 户籍地区 西部 77 33(42.9) 9.32 < 0.01 中部 132 51(38.6) 东部 939 485(51.7) 学段 小学 29 18(62.1) 2.80 0.25 中学 581 278(47.9) 大学 538 273(50.7) 发病时间 一季度 268 133(49.6) 2.80 0.42 二季度 319 161(50.5) 三季度 297 136(45.8) 四季度 264 139(52.7) 发现方式 健康体检 29 4(13.8) 27.75 < 0.01 主动筛查 34 7(20.6) 因症就诊 1 085 558(51.4) 首诊单位 县级 1 074 534(49.7) 0.16 0.69 市级 74 35(47.3) 既往治疗史 初治 1 136 562(49.5) 0.37 0.54 复治 12 7(58.3) 病原学结果 阴性 698 319(45.7) 17.87 < 0.01 阳性 441 249(56.5) 无结果 9 1(11.1) 肺部空洞 有 203 91(44.8) 2.21 0.14 无 945 478(50.6) 是否重症 是 59 31(52.5) 0.22 0.64 否 1 089 538(49.4) 是否耐药 是 15 5(33.3) 1.60 0.21 否 1 133 564(49.8) 注： ()内数字为延迟率/%。 2.3 肺结核患者发现延迟的多因素分析
以是否发现延迟为因变量(否=0，是=1)，将性别、年龄、户籍地区、发现方式、病原学检查结果5个入院特征变量纳入二元非条件Logistic回归模型进行多因素分析，不同发现方式、病原学检查结果的学生患者发现延迟率差异均有统计学意义(P值均 < 0.05)。与通过健康体检发现相比，因症就诊的学生肺结核患者发现延迟的风险更高; 与病原学阴性相比，病原学阳性学生肺结核患者的发现延迟风险更高。见表 2。
表 2 苏州市学生肺结核患者发现延迟的多因素Logistic回归分析(n=1 148)Table 2. Multivariate Logistic analysis of case-finding delay among students with PTB in Suzhou City(n=1 148)自变量 β值 标准误 Wald χ2值 P值 OR值(OR值95%CI) 性别 男 1.00 女 0.12 0.13 0.87 0.35 1.13(0.89~1.44) 年龄/岁 6~ < 12 1.00 12~ < 18 -0.53 0.47 1.25 0.26 0.59(0.23~1.49) 18~30 -0.38 0.47 0.65 0.42 0.68(0.27~1.72) 户籍地区 西部 1.00 中部 -0.17 0.30 0.31 0.58 0.85(0.47~1.52) 东部 0.30 0.25 1.48 0.22 1.35(0.83~2.21) 发现方式 健康体检 1.00 主动筛查 0.40 0.69 0.34 0.56 1.49(0.39~5.79) 因症就诊 1.72 0.54 9.87 < 0.01 5.57(1.91~16.27) 病原学结果 阴性 1.00 阳性 0.38 0.12 9.10 < 0.01 1.46(1.14~1.86) 无结果 -1.87 1.07 3.05 0.08 0.16(0.02~1.26) 3. 讨论
2011—2020年苏州市学生肺结核患者发现时长中位数为26 d，低于广西青少年新发涂阳肺结核(42 d)[13]，高于浙江省初治学生肺结核患者(15 d)和 < 15岁结核病患儿(24 d)[14-15]，表明肺结核患者的发现时长可能存在地区或人群差异。发现延迟包括就诊延迟和确诊延迟，国内关于发现延迟趋势的研究多集中于对就诊延迟总体趋势的研究。2011—2020年苏州市学生肺结核患者的发现延迟率随着时间变化而上下波动，总体呈现上升趋势，与东莞市青少年2009—2018年结核病患者研究结果一致[16]，与陕西省2015—2019年学生肺结核患者就诊延迟率总体呈下降趋势相反[17]。近10年苏州市学生肺结核发现延迟率总体呈上升趋势，可能与近年来苏州市严格规范并强化了定点医疗机构对病原学阴性肺结核的诊断有关。对暂时不能确诊而疑似其他致病菌感染的患者，进行抗感染治疗(一般观察2周)或使用其他检查方法进一步确诊; 对暂时不能确诊而怀疑为活动性肺结核的患者，可进行诊断性抗结核治疗2个月，再做进一步确诊。在学校结核病疫情实际核查处置过程中，发现苏州市学生肺结核患者发现延迟可能与多方面因素有关：(1)部分学生对结核病防治知识的知晓水平低，出现可疑症状后长期不就诊，导致就诊延迟; (2)部分学生及家长对待肺结核主观态度消极，怕受歧视或耽误学业，就医时瞒报学生身份，对学校隐瞒病情、带病上课，导致疫情上报延迟和疫情扩散，引起密切接触者中可能的患者发现延迟; (3)部分学校未开展新生入学结核病筛查，未能把好学生入学关口; (4)部分学校晨检、因病缺课追踪制度流于形式，未能早期监测到学生的健康异常; (5)个别非结核病定点诊疗机构的医务人员对结核病的认识不足或警觉度不够，导致诊断延迟。
本研究中不同发现方式和不同病原学检查结果的学生患者发现延迟率差异有统计学意义，其中因症就诊、病原学阳性与学生患者发现延迟呈正相关。与通过健康体检发现相比，因症就诊的学生肺结核患者发现延迟的风险更高。陕西、广州等地研究结果表明因症就诊是结核病患者就诊延迟的危险因素[17-18]。健康体检一般涉及到新生入学体检，此时学生配合度相对较高，若体检异常会很快就诊，从而更快地确诊与治疗。与病原学阴性相比，病原学阳性学生肺结核患者的发现延迟风险更高，与四川、浙江、济宁等地的研究结果一致[19-21]。病原学阳性患者一般症状相对较重，发现延迟也可能导致病情加重，延迟与病情可能呈现互为因果、相互影响的关系。
本研究由于患者出现症状的时间节点由患者主观告知，可能存在回忆偏倚，由于监测系统中学生肺结核患者病案信息内容有限，其他与学生肺结核患者发现延迟有关的入院特征因素未能获取，如首诊临床症状、抗生素使用、家庭经济情况、结核病防治知识认知水平、医疗机构可及性等因素与发现延迟的关系尚需进一步探索分析。
为了早发现、早诊断、早治疗校园肺结核患者，减少学生肺结核发现延迟情况，建议：(1)卫生健康部门与教育部门加强关于学校结核病疫情的联防联动，并督促落实学校在校园结核病防控工作中的主体责任。(2)学校对教职工定期进行培训，每年对学生开展结核病健康教育课，并将结核病防治核心信息融入家长会内容中，提高在校师生及家长对结核病的知晓水平，营造校园、家庭积极对待结核病的氛围。(3)学校将结核病相关检查纳入新生入学体检，以期早期主动发现学生肺结核病例。(4)学校对日常结核病防控采用网格化管理，充分发挥班主任、班干部的作用，结合学生缺课监测系统，提高结核病主动监测的能力。(5)卫生健康部门对非定点诊疗机构的临床诊疗人员进行结核病普训，提高对结核病的认识和警觉性，防止漏诊和诊断延误。(6)人力资源和社会保障部门制定完善的结核病医保政策，保障患者医疗权益。
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表 1 苏州市学生肺结核患者发现延迟的单因素分析
Table 1. Univariate analysis of the case-finding delay among students with PTB in Suzhou City
入院特征 选项 人数 发现延迟人数 χ2值 P值 性别 男 745 362(48.6) 0.81 0.37 女 403 207(51.4) 年龄/岁 6~ < 12 20 12(60.0) 1.60 0.45 12~ < 18 549 264(48.1) 18~30 579 293(50.6) 户籍 本地 888 450(50.7) 1.94 0.16 流动 260 119(45.8) 户籍地区 西部 77 33(42.9) 9.32 < 0.01 中部 132 51(38.6) 东部 939 485(51.7) 学段 小学 29 18(62.1) 2.80 0.25 中学 581 278(47.9) 大学 538 273(50.7) 发病时间 一季度 268 133(49.6) 2.80 0.42 二季度 319 161(50.5) 三季度 297 136(45.8) 四季度 264 139(52.7) 发现方式 健康体检 29 4(13.8) 27.75 < 0.01 主动筛查 34 7(20.6) 因症就诊 1 085 558(51.4) 首诊单位 县级 1 074 534(49.7) 0.16 0.69 市级 74 35(47.3) 既往治疗史 初治 1 136 562(49.5) 0.37 0.54 复治 12 7(58.3) 病原学结果 阴性 698 319(45.7) 17.87 < 0.01 阳性 441 249(56.5) 无结果 9 1(11.1) 肺部空洞 有 203 91(44.8) 2.21 0.14 无 945 478(50.6) 是否重症 是 59 31(52.5) 0.22 0.64 否 1 089 538(49.4) 是否耐药 是 15 5(33.3) 1.60 0.21 否 1 133 564(49.8) 注： ()内数字为延迟率/%。 
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表 2 苏州市学生肺结核患者发现延迟的多因素Logistic回归分析(n=1 148)
Table 2. Multivariate Logistic analysis of case-finding delay among students with PTB in Suzhou City(n=1 148)
自变量 β值 标准误 Wald χ2值 P值 OR值(OR值95%CI) 性别 男 1.00 女 0.12 0.13 0.87 0.35 1.13(0.89~1.44) 年龄/岁 6~ < 12 1.00 12~ < 18 -0.53 0.47 1.25 0.26 0.59(0.23~1.49) 18~30 -0.38 0.47 0.65 0.42 0.68(0.27~1.72) 户籍地区 西部 1.00 中部 -0.17 0.30 0.31 0.58 0.85(0.47~1.52) 东部 0.30 0.25 1.48 0.22 1.35(0.83~2.21) 发现方式 健康体检 1.00 主动筛查 0.40 0.69 0.34 0.56 1.49(0.39~5.79) 因症就诊 1.72 0.54 9.87 < 0.01 5.57(1.91~16.27) 病原学结果 阴性 1.00 阳性 0.38 0.12 9.10 < 0.01 1.46(1.14~1.86) 无结果 -1.87 1.07 3.05 0.08 0.16(0.02~1.26)
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