近视是一种屈光异常，在眼调节放松的状态下，外界的平行光进入眼内，其焦点正好落在视网膜之前，导致视网膜上不能清晰成像，该现象称之为近视^[1]。随着现代社会经济的快速发展，用眼负担日益加重，近视已在全球范围内流行。据报道，2020年全球近视率为34%，预计2050年近视率将达到49.8%^[2]。国家卫生健康委员会公布的数据显示，2018年全国儿童青少年总体近视率为53.6%，其中小学生近视率为36.0%，初中生为71.6%，高中生为81.0%^[3]。因此，对学龄儿童开展近视调查是非常有必要的。

目前各地区开展近视的流行病学研究提供了有关近视流行现状和影响近视发生的行为因素等信息^[4-5]。本文采用多因素回归模型分析与近视发生相关的行为因素，在影响因素基础上建立列线图(Nomogram)预测模型定量评价近视风险，为近视防控提供科学理论依据。

1.   对象与方法

1.1   对象

于2023年3月9—14日对云南省大理和丽江的儿童青少年开展视力监测和问卷调查。采用多阶段分层整群随机抽样的方法抽取调查学生，各阶段均采用直接抽取法。第一阶段，根据经济情况，分别在每个县/市抽取经济状况好和差的乡镇；第二阶段，在所有乡镇中依据学校等级、民族情况及学校人数等因素按比例抽取学校。其中被抽中的学校直接抽取一定数量的班级，被抽中的班级学生全部纳入调查，最终在大理和丽江两个地区共抽取3所小学和3所初中，共计848名学生。其中男生413名，女生435名；小学生315名，初中生533名，年龄11~16岁。研究经过昆明医科大学伦理委员会批准，并由被调查学生及其家长签署知情同意书。

1.2   方法

(1) 视力检查：由2名经验丰富的验光师对学生进行裸眼视力筛查和电脑验光检查。裸眼视力筛查使用GB 11533标准对数视力表；屈光检测采用台式自动电脑验光仪(ISO 10342眼科仪器-验光仪)，每只眼睛测量3次，取平均值，若任意2次等效球镜的值相差≥0.50 D，则重复测量，再取平均值。(2)问卷调查：采用自制问卷，在设计问卷时参照全国学生视力不良及影响因素专项调查表^[6]自行修订，并咨询专家对问卷内容进行调整修改，在进行预试验以后确定问卷内容，该问卷Cronbach α系数为0.860，KMO=0.847，巴特利球形检验P＜0.01，提示信度效度良好。由经过统一培训的调查员对学生进行向卷调查，调查学生的人口学资料、校内外用眼情况、电子屏幕使用情况、读写姿势、户外活动、睡眠习惯及父母近视情况等与近视相关的因素。其中将平时读写姿势情况下的5个条目进行赋分，条目选项“从不、偶尔、经常、总是”依次赋值为0，1，2，3分，总分0~15分，按总分分为3组，分别为较好(1~5分)、中等(6~10分)、较差(11~15分)^[7]；“天黑后在昏暗光线下看电子屏幕”条目和“趴着看书或电子屏幕”条目选项均为“1=从不、2=偶尔、3=经常、4=总是”，将这两个条目下的“从不和偶尔”选项合并为偶尔及以下、“经常和总是”合并为经常及以上。

1.3   近视的判断标准

有研究认为非睫状肌麻痹屈光检测与远距离视力检测相结合比单独使用非睫状肌麻痹屈光检测对近视的判断更准确^[8-9]，因此，使用等效球镜(spherical equivalent, SE)和裸眼视力(uncorrected visual acuity, UCVA)的组合定义近视：裸眼视力＜5.0且非睫状肌麻痹下电脑验光SE≤-0.50 D，其中SE=球镜度数+1/2柱镜度数；近视的患病率是基于任一只眼睛满足近视的标准^[10]。

1.4   质量控制

对视力筛查全程进行质量控制，视力检测由专业眼科医师进行相关眼科检查，问卷部分则由经过统一培训的调查员向调查对象发放问卷，并解释问卷内容和要求。专人询问填写，完成问卷后，调查员查缺补漏以确保正确率。

1.5   统计学方法

数据分析在计算机数据录入前，应用SPSS 23.0统计学软件对眼科检查和问卷数据进行准确性和完整性检查。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ²检验；采用多因素Logistic回归分析探讨近视的相关因素，并将相关因素引入Rstudio 4.3.0统计软件及Rms程序包，构建列线图(Nomogram)预测模型，并绘制ROC曲线和内部校正曲线，评估预测模型的区分度和准确度。检验水准α=0.05。

2.   结果

2.1   基本情况

848名儿童青少年总体近视率为68.3%(579/848)，男生近视率为63.4%(262/413)，女生为72.9%(317/435)；小学生近视率为46.7%(147/315)，初中生为81.1%(432/533)，差异均有统计学意义(χ²值分别为8.71，108.07，P值均＜0.05)。

2.2   儿童青少年近视发生的多因素分析

以儿童青少年是否近视(否=0，是=1)为因变量，多因素Logistic回归模型结果显示，是否每天坚持做眼保健操、课间休息在哪活动、每天放学后读写时间、家长是否限制玩电子游戏时间、每天睡眠时间、父母近视情况是儿童青少年近视发生的相关因素(P值均＜0.05)。见表 1。

表  1  儿童青少年近视发生的多因素Logistic回归分析(n=848)

Table  1.  Multivariate Logistic regression analysis of myopia occurrence in children and adolescents(n=848)

自变量与常量	β值	P值	OR值(95%CI)
是否每天坚持做眼保健操
否			1.00
是	-0.45	0.03	0.64(0.42~0.95)
按准确的穴位完成眼保健操
否			1.00
是	-0.13	0.53	0.88(0.58~1.32)
课间休息在哪活动
教学楼内			1.00
教学楼外	-0.47	0.01	0.63(0.45~0.88)
每天放学后读写时间/h
＜1			1.00
1~＜2	0.20	0.36	1.22(0.80~1.88)
2~＜3	0.33	0.17	1.39(0.87~2.22)
≥3	0.66	0.04	1.94(1.03~3.64)
家长是否限制玩电子游戏时间
是			1.00
否	0.58	0.01	1.78(1.12~2.82)
平时读写姿势情况
较好			1.00
中等	-0.01	0.96	0.99(0.66~1.49)
较差	-0.13	0.66	0.88(0.49~1.57)
天黑后在昏暗光线下看电子屏幕
经常及以上			1.00
偶尔及以下	0.02	0.94	1.02(0.59~1.78)
躺着或趴着看书或电子屏幕
经常及以上			1.00
偶尔及以下	-0.09	0.75	0.91(0.53~1.58)
每周上体育课次数/节
≤2			1.00
3	-0.39	0.05	0.68(0.47~1.00)
≥4	-0.42	0.18	0.66(0.36~1.20)
每天睡眠时间/h
＜7			1.00
7~9	-0.58	0.04	0.56(0.33~0.96)
＞9	-1.29	＜0.01	0.28(0.15~0.50)
父母近视情况
一方近视			1.00
父母双方均近视	0.04	0.88	1.04(0.59~1.84)
父母双方均不近视	-0.74	＜0.01	0.48(0.33~0.69)
常量	2.46	＜0.01	11.74

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2.3   构建Nomogram列线图预测模型

依据多因素Logistic回归结果建立列线图预测模型，各因素不同数值对应不同的评分(见图 1)，评分越高近视发生的风险概率越大。对于云南省儿童青少年来说发生近视风险较大的3个因素分别是每天睡眠时间、父母近视情况、每天放学后读写时间。

图  1  预测儿童青少年近视发生风险的列线图模型

Figure  1.  A Nomogram predicting model for the risk of myopia among children and adolescents

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2.4   列线图模型预测近视的ROC曲线分析

对ROC曲线进行分析，结果显示，该模型预测近视发生的曲线下面积(AUC)为0.732(95%CI=0.696~0.767)，表明本研究中的预测模型精准度和区分度尚可。

2.5   内部效度分析

采用Bbootstrap验证法对该模型进行验证，重抽样1 000次，校正后的AUC为0.734，该列线图模型预测近视发生的校准曲线与实际曲线基本吻合，拟合效果良好。见图 2。

图  2  列线图预测儿童青少年近视风险的验证结果

Figure  2.  Validation of the Nomogram model for predicting myopia risk among children and adolescents

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3.   讨论

本次调查结果显示，云南省儿童青少年总体近视率为68.3%，该调查结果高于2014年薛茹等^[11]对云南省芒市同年龄段中小学生调查(39.1%)，也高于2020年全国儿童青少年总体近视率52.7%的调查结果^[12]。儿童青少年近视率在近年来呈现快速上升趋势，产生该现象的原因一方面可能与新冠病毒感染疫情有关，有研究发现新冠病毒感染疫情期间学龄儿童及青少年使用电子产品频率增加^[13]，可能是导致近视人数增多的原因。另一方面对于纳入本研究的中小学生并未进行全人群的睫状肌麻痹性屈光检测，这也可能会高估总体近视率。但总体云南省儿童青少年近视形势严峻，急需采取行之有效的防控措施来减缓近视的发生和发展。

近视率在性别上存在差异，女生的近视率高于男生，与很多国内外研究一致^[14-15]。一方面与女生爱阅读、喜静有关；另一方面有研究发现，青春期女生较男生发育早，眼轴会随着体征和第二性征的变化出现增长，从而加速近视的发展^[16]。对于中学生近视率高于小学生，有研究已经证明年龄和近视之间存在正相关^[17-18]，这种关系可能是由于高年龄段的孩子课程压力大，随着年龄的增长对学习的要求越来越高，导致孩子花更多的时间在视觉疲劳活动上，提示高年龄段学生是重点关注对象。

多因素Logistic回归分析结果显示，每天坚持做眼保健操与儿童青少年近视的发生率呈负相关。可能是因为眼部的穴位按摩可以疏通经络，有效促进眼部血液微循环和神经调节，多项研究也表明按揉、按压等推拿手法可以提高裸眼视力，对调节幅度、负相对调节等调节参数效果明显^[19-20]。每天放学后读写时间越长和家长不限制孩子每天玩电子游戏的时间可能会增加儿童患近视的风险，与国内研究结论^[21]基本一致，表明控制儿童长时间用眼行为是预防近视的有效措施。课间休息时在教学楼外活动的儿童近视率更低。与刘忠慧等^[22]发现户外活动可以减少近视的发展结果一致，户外活动对近视发生的保护作用，其潜在机制可能是户外光照刺激视网膜多巴胺分泌抑制眼轴伸长^[23]，提示在今后应督促和倡导孩子多参加户外活动。此外，每天睡眠时间越长和父母均不近视与儿童青少年近视的发生呈负相关。周静等^[24]提出睡眠不足与近视相关的假设，并在横断面研究中发现睡眠时间与儿童近视率呈负相关，本研究结果也证实了该观点。在父母近视情况方面，既往研究表明，近视家族史是造成儿童近视的重要因素^[25]，本研究中父母近视史与儿童近视之间存在关联，父母一方或双方都近视，则子女近视风险增高。因此，对于有父母近视史儿童来说有效的防控措施应该尽早进行，以降低近视的发病风险。

此外，本研究基于云南省儿童近视发生的风险因素构建列线图预测模型，定量评价儿童近视发生的风险，各因素对应不同数值的评分，评分越高近视发生的风险越大。对于云南省儿童青少年来说，发生近视风险较大的3个因素分别是每天睡眠时间、父母近视情况、每天放学后读写时间。针对云南省儿童青少年近视发生风险较高的3个因素应该实施重点干预，以降低儿童近视发生和发展的风险。建议具体措施如下：(1)睡眠能够让睫状肌休息并恢复弹性，从而延缓近视发展。按照《综合防控儿童青少年近视实施方案》^[26]要求，应保证孩子有充足的睡眠时间，其中小学生每天睡眠时间≥10 h，初中生≥9 h，高中生≥8 h。(2)对有家庭遗传近视史的儿童应给予重点关注，尽早做一些预防性的干预工作，如定期进行近视筛查，开展近视保护的健康教育等活动。(3)云南省的学校和家庭应该响应国家“双减”政策的号召，减轻学生学业负担和用眼压力，确保小学一至二年级的学生不布置家庭书面作业，可在校内适当安排巩固练习；确保小学三至六年级的学生书面作业平均完成时间不超过60 min，初中生书面作业平均完成时间不超过90 min^[27]。