Evaluation of the effect of integrated interventions on comorbidity of myopia and obesity among primary and secondary school students in Tongzhou District in Beijing
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摘要:
目的 评价中小学生近视肥胖共患共防干预效果，为制定综合干预措施提供科学依据。 方法 2022年9月—2023年9月，采用整群随机抽样方法从北京市通州区抽取6所小学和6所初中，将其随机分配到干预组(干预前914人，干预后754人)和对照组(干预前868人，干预后652人)，干预期为1学年。基于RE-AIM框架，整合家庭、学校、社区、医疗机构资源，开发基于学校的儿童近视肥胖共患共防干预技术包；干预组按照综合干预技术包实施干预，对照组不采取任何干预措施。测量收集基线期和干预后的相关健康指标，采用χ2检验、t检验和Wilcoxon秩和检验进行组间比较。 结果 干预后，干预组和对照组中小学生的裸眼视力(4.79±0.30，4.77±0.33)较干预前(4.80±0.30，4.90±0.32)均下降(t值分别为-7.00，-5.24)；且干预组下降幅度小于对照组(t=5.33)(P值均＜0.01)。干预后，干预组中小学生的体质量指数、腰围、臀围、体脂率较干预前均有下降，但指标变化均无统计学意义(t/Z值分别为-0.03，-0.36，-0.30，-0.01，P值均＞0.05)；对照组的上述指标与干预前比较均上升，但仅有臀围、体脂率变化有统计学意义(t/Z值分别为2.17，2.62，P值均＜0.05)。干预后，干预组和对照组收缩压和舒张压较干预前均上升(t干预组值分别为2.16，5.29；t对照组值分别为6.84，5.07)，且干预组均低于对照组(t值分别为-5.27，-2.08)(P值均＜0.05)。干预后，干预组“进行户外活动可以预防近视”“应该每天吃5份成人拳头大小的蔬菜水果”的认知正确率与对照组(92.48%，69.33%)比较差异均有统计学意义(χ2值分别为6.30, 7.86，P值均＜0.05)；干预组(40.98%)与对照组(35.43%)中小学生“过去7 d每天都没有喝含糖饮料”的比例差异有统计学意义(χ2=4.32，P＜0.05)。干预后，干预组和对照组“上学日学校户外活动时长”“休息日户外活动时长”与干预前比较均增加(t/Z值分别为值分别为-13.32，-9.71；-2.59，-2.69)；干预组(46.68%)和对照组(52.76%)“视力测量频率3个月至少一次”行为率与干预前(36.43%，44.01%)比较均上升，且干预组上升幅度大于对照组(χ2值分别为17.52，11.08)(P值均＜0.05)。 结论 综合干预措施对于控制儿童近视肥胖共患的发生发展有显著的干预效果。应积极促进家庭、学校、社区、医疗机构的协同配合，减少中小学生近视肥胖共患的发生。 Abstract:Objective To evaluate the intervention effectiveness of co-occurrence and prevention for myopia and obesity among primary and secondary school students, so as to provide a scientific basis for the development of comprehensive intervention measures in myopia and obesity. Methods From September 2022 to September 2023, a cluster random sampling method was used to select 6 primary schools and 6 junior high schools from Tongzhou District, Beijing. Participants were randomly assigned to an intervention group (914 before intervention and 754 after intervention) and a control group (868 before intervention and 652 after intervention), with an expected duration of one academic year. Based on the RE-AIM framework, integrate resources from families, schools, communities, and medical institutions to develop a school-based intervention technology packagefor the co-occurrence and prevention of myopia and obesity in children. The intervention group received intervention according to the comprehensive intervention technology package, while the control group did not receive any intervention measures. Relevant health indicators during the baseline period and after intervention were measured and collected, and groups were compared by Chi-quest test, t-test and Wilcoxon rank sum test. Results After intervention, the uncorrected visual acuity of primary and secondary school students in the intervention group (4.79±0.30) and the control group (4.77±0.33) both decreased compared to those before intervention (4.80±0.30, 4.90±0.32) (t=-7.00, -5.24); the decrease in uncorrected visual acuity in the intervention group was smaller than that in the control group(t=5.33)(p < 0.01). After intervention, body mass index, waist circumference, hip circumference, and body fat percentage of primary and secondary school students in the intervention group decreased compared to those before intervention. However, the changes in these indicators were not statistically significant (t/Z=-0.03, - 0.36, - 0.30, - 0.01, P>0.05); the above indicators in the control group increased compared to those before intervention, but only hip circumference and body fat percentage showed statistically significant changes (t/Z=2.17, 2.62, p < 0.05). After intervention, both the intervention group and the control group showed increases in systolic and diastolic blood pressure compared to those before intervention(intervention group: t=2.16, 5.29; control group: t=6.84, 5.07); the intervention group had lower systolic and diastolic blood pressure than the control group(t=-5.27, -2.08)(p < 0.05). After intervention, the intervention and the control groups had statistically significant differences in cognitive accuracy(92.48%, 69.33%) in terms of "outdoor exercise can prevent myopia" and "having 5 servings of adult fist sized vegetables and fruits every day" (χ2=6.30, 7.86, p < 0.05). There was a statistically significant difference in the proportion of primary and secondary school students in the intervention group (40.98%) and the control group (35.43%) for "who did not drink sugary drinks for every day in the past 7 days" (χ2=4.32, p < 0.05). After intervention, the intervention group and the control group showed increases in "school outdoor activity duration on school days" and "outdoor activity duration on rest days" compared to those before intervention (t/Z=-13.32, -9.71;- 2.59, -2.69);the behavior rate of "visual acuity measurement frequency at least once every 3 months" in the intervention group (46.68%) and the control group (52.76%) increased compared to those before intervention (36.43%, 44.01%), and the increases in the intervention group were greater than that in the control group (χ2=17.52, 11.08) (p < 0.05). Conclusions Comprehensive intervention measures have significant intervention effects on controlling the occurrence and development of comorbidity of myopia and obesity in children. It could actively promote collaboration and cooperation among families, schools, communities and medical institutions to reduce the occurrence of myopia and obesity among primary and secondary school students. -
Key words:
- Myopia /
- Obesity /
- Intervention studies /
- Comorbidity /
- Students
1) 利益冲突声明 所有作者声明无利益冲突。 -
近视和肥胖已经成为中国儿童的主要健康问题。根据2021年发布的《信息化时代儿童青少年近视防控报告》[1]，中国儿童青少年近视的患病率已超60%，若不能有效遏制近视趋势，未来将至少有11亿近视人口。《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》[2]数据显示，我国6~17岁儿童青少年超重率和肥胖率已分别达到11.1%和7.9%。儿童时期的肥胖会增加成年期肥胖、心脑血管疾病和糖尿病等慢性病过早发生的风险[3]，对健康造成威胁，同时给个人、家庭和社会也带来沉重负担。
已有研究证明，从病因到预防控制策略，近视与肥胖都有很多共同点，相当比例的儿童同时患有近视和肥胖[4-5]。包括儿童青少年近视与肥胖的预防策略涵盖相似的行为改变(如增加户外活动、减少视屏时间等)，涉及相同的政府行政部门进行干预策略的引导和支持(如教育行政部门和卫生健康部门的联防联动)，这为实现二者的共患预防提供了可能和可行性[6-8]。RE-AIM是目前被广泛应用的对复杂干预进行过程评价的框架，该框架认为，目标人群覆盖情况(R)、干预效果(E)、机构参与情况(A)、干预实施情况(I)、干预长期维持情况(M)是影响复杂干预效果的重要因素[9]。为此，本研究基于RE-AIM框架研发儿童近视肥胖共患共防适宜技术包，并通过随机对照试验设计验证干预效果，为制定中小学生近视肥胖共患综合干预措施提供科学依据。
1. 对象与方法
1.1 对象
基于全国学生常见病与危险因素监测中北京地区的儿童青少年近视和超重肥胖检出率和变化率为依据，按照样本量计算公式得出每个年级所需样本量为150人，总计样本量为干预组和对照组各750人[10]。(1)学校纳入标准：①学校领导愿意配合, 有项目工作需要的人员(如校医/保健老师、体育老师)；②学校的校长同意随机化程序并遵守研究方案；③每个班级的学生人数大于30人，满足样本规模的要求。排除标准：①寄宿、特长或少数民族学校；②学校近一年或下一年参加其他近视和肥胖相关干预项目或活动；③学校在未来一年内有明确的撤销或搬迁计划。(2)学生纳入标准：①在所抽取的班级；②学生和家长均已签署知情同意书；③6~14岁；④在校体检资料完整；⑤一年内无转学计划。排除标准：①有心脏病、高血压、糖尿病、肺结核、哮喘、肝炎或肾炎病史；②患由内分泌疾病或药物副作用引起的肥胖；③身体发育异常，如侏儒症或巨人症；④身体畸形或残疾，如严重脊柱侧凸、鸡胸等；⑤不能参加学校体育活动；⑥过去3个月因呕吐或服药而体重减轻；⑦曾服用减重药物或做过减重手术；⑧有眼科器械性疾病，如角膜炎等；⑨眼科手术史，如激光手术等；⑩有色弱、色盲等视觉问题。
2022年9月—2023年9月，采用整群随机抽样方法，从北京市通州区采用直接抽选法抽取6所小学、6所初中，选取小学一至四年级、初中一年级学生作为调查对象，并将其随机分配到干预组和对照组，其中干预组小学3所、初中3所，对照组小学3所、初中3所。基线调查共纳入1 782名学生(干预组914名，对照组868名)，终期调查共纳入1 406名学生(干预组754名，对照组652名)。终期调查中，小学一至四年级及初一年级学生分别为273，260，288，285，300名(干预组分别为172，112，170，146，154名，对照组分别为101，148，118，139，146名)；男生733名(干预组394名，对照组339名)，女生673名(干预组360名，对照组313名)；平均年龄为(9.32±2.05)岁，对照组平均年龄为(9.39±2.05)岁，干预组平均年龄为(9.24±2.05)岁。本研究已通过北京大学儿童青少年卫生研究所伦理委员会审批(批号：IRB00001052-22018)。
1.2 方法
干预期为1学年，干预组按照综合干预技术包实施干预，对照组不额外采取任何干预措施；干预组和对照组均接受学校常规教学安排。测量收集研究对象基线期和干预后的相关健康指标。
1.2.1 干预措施
本研究在RE-AIM框架下，整合家庭、学校、社区、医疗机构资源，通过专家咨询和小组讨论，设计儿童近视肥胖共患共防“22510SS”干预技术包—“2”：每天2 h以上户外身体活动；“2”：每天使用电子屏幕时间不超过2 h；“5”：每天吃5份(约150 g/份)成年人拳头大小的蔬菜和水果；“1”：每天吃1份成年人手掌大小的优质蛋白；“0”：不喝含糖饮料；“S(sleep)”：每天保证充足的睡眠；“S(surveillance)”：监测近视肥胖相关健康指标。
干预措施由北京大学儿童青少年卫生研究所和北京市通州区疾病预防控制中心共同实施，由通州区中小学卫生保健所协助医教沟通配合。(1)每周向家长群推送“22510SS”相关健康资讯；(2)为学生印发健康宣传折页和印有“22510SS”核心理念的折扇；(3)录制健康课程共20节并每周向学生、家长和教师推送，暑假期间以直播方式举行健康讲座共7次；(4)入校开展近视肥胖防控主题的线下健康讲座共6期；(5)家长每日线上打卡，记录学生健康生活方式完成情况；(6)家长随时线上分享“22510SS”健康行为日志记录；(7)家长每周上传学生相关健康指标数值。
1.2.2 问卷调查
采用自行设计的问卷，分别在基线期和干预后开展近视肥胖防控相关知识与行为的问卷调查，调查内容包括基本人口学特征、近视和膳食相关知识与行为、不同类型活动时间、学校和家庭健康促进行为等。
1.2.3 体格检查
结合北京市中小学生常规体检项目，获得覆盖点校学生的身高、体重、腰围、臀围、血压，同时采用生物电阻抗法测量体脂率、脂肪重量、水分百分比、肌肉重量、去脂体重等指标。使用机械式身高坐高计测量身高；使用电子秤测量体重；计算获得体质量指数(body mass index，BMI)=体重(kg)/[身高(m)]2。使用经过国际标准方案认证的上臂式医用电子血压计测量血压，要求受试者静坐5~10 min，连续测量2次取平均值。
1.2.4 视力检查
包括远视力检查与屈光度检查，参考《儿童青少年近视筛查规范》[11]、使用《标准对数视力表》进行裸眼远视力检查，使用非睫状肌麻痹状态下电脑验光进行屈光检查。近视相关指标判定标准[12]：通过视力表检测，只要双眼中有一只眼睛视力＜5.0，或已经佩戴角膜塑形镜，即判断为视力不良；双眼中有一只眼睛视力＜5.0，同时等效球镜度数＜-0.50 D，或已经佩戴角膜塑形镜，即判断为筛查性近视。其中视力和等效球境度数以双眼中较差者进行数据分析。
1.3 质量控制
所有参与基线和随访调查的工作人员必须经过项目组统一组织的培训。采用由项目组统一设计并提供的实施方案、调查表、体检表和操作手册。所有调查和体检均采用型号统一的仪器及设备。在开展现场调查时，指定专门人员每日进行必要的现场质控，包括核实应答情况、审查调查表填写情况、观察各调查员的实际操作是否符合培训要求。干预阶段实施过程的质量控制与过程评价工作同步进行，并对录入的所有问卷进行双录入核查。
1.4 统计学分析
采用EpiData 3.10数据库实行双录入，采用SPSS 26.0软件进行数据清理和分析。计数资料采用频数或百分率描述，采用χ2检验进行组间比较。计量资料符合正态分布用(x±s)表述，采用t检验进行组间比较；不符合正态分布用M(P25，P75)描述，采用Wilcoxon符号秩和检验。检验水准α=0.05。
2. 结果
2.1 干预前后中小学生近视相关指标变化情况
干预前，干预组和对照组中小学生的视力不良率(73.96%，676名；58.41%，507名)和筛查性近视率(60.18%，550名；50.46%，438名)差异均有统计学意义(χ2值分别为35.55，12.70，P值均＜0.01)。干预后，干预组中小学生视力不良率下降2.74百分点(71.22%，537名)，对照组上升13.22百分点(71.63%，467名)，两组中小学生视力不良率差异无统计学意义(χ2=0.03)；干预组中小学生筛查性近视率下降5.14百分点(55.04%，415名)，对照组中小学生近视率上升4.29百分点(54.75%，357名)，两组中小学生筛查性近视率差异无统计学意义(χ2=0.02)(P值均>0.05)。
干预前，干预组(4.80±0.30)和对照组(4.90±0.32)中小学生的裸眼视力差异有统计学意义(t=2.60，p＜0.05)；干预组[-0.50(-1.75, 0.25)D]和对照组[-0.50(-1. 50，0.25)D]中小学生的等效球镜度数差异无统计学意义(Z=-0.36，P>0.05)。干预后，干预组(4.79±0.30)和对照组(4.77±0.33)中小学生的裸眼视力差异无统计学意义(t=0.82，P>0.05)；与干预前比较，干预组和对照组中小学生的裸眼视力差异均有统计学意义(干预组：t=-7.00，对照组：t=-5.24，P值均＜0.01)，且干预组中小学生的裸眼视力下降幅度小于对照组，两组降幅差异有统计学意义(t=5.33，P＜0.01)。干预后，干预组[-0.50(-1.88, 0.13)D]和对照组[-0.50(-1.63, 0.25)D]中小学生的等效球镜度数差异无统计学意义(Z=-0.31，P>0.05)；与干预前比较，干预组和对照组中小学生的等效球镜度数差异均有统计学意义(干预组：Z=-0.31，对照组：Z=-7.48，P值均＜0.01)，但两组中小学生的等效球镜度数降幅差异无统计学意义(Z=-1.06，P>0.05)。
2.2 干预前后中小学生肥胖相关指标变化情况
干预前，干预组和对照组中小学生除体脂率和脂肪重量外，其余肥胖相关指标差异均无统计学意义(P值均>0.05)。干预后，干预组中小学生的BMI、腰围、臀围、体脂率与干预前比较均有下降，脂肪重量与干预前比较有上升，但指标变化均无统计学意义(t/Z值分别为-0.03，-0.36，-0.30，-0.01，1.34，P值均＞0.05)；对照组的上述指标与干预前比较均上升，但仅有臀围、体脂率和脂肪重量变化有统计学意义(t/Z值分别为2.17，2.62，3.86，P值均＜0.05)。干预后，干预组和对照组收缩压和舒张压与干预前比较均上升，差异均有统计学意义(干预组：t值分别为2.16，5.29；对照组：t值分别为6.84，5.07)；且干预组收缩压和舒张压均小于对照组，差异均有统计学意义(P值均＜0.05)。见表 1。
表 1 中小学生干预前后肥胖相关指标比较(x±s)Table 1. Comparison of obesity related indicators before and after intervention among primary and secondary school students(x±s)干预前后 组别 人数 统计值 BMI/(kg·m-2) 腰围/cm 臀围/cm 体脂率/% 脂肪重量/kga 去脂体重/kg 肌肉重量/kg 水分百分比/% 收缩压/mmHg 舒张压/mmHg 干预前 干预组 914 18.99±4.14 63.17±11.98 77.40±11.76 22.14±11.40 6.80(3.80, 13.20) 29.05±7.89 27.28±7.40 21.26±5.79 103.07±11.36 65.32±8.88 对照组 868 18.55±4.11 62.09±12.56 76.38±12.07 20.64±11.13 5.70(3.40, 11.80) 28.93±8.09 27.31±7.62 21.33±6.24 102.91±12.00 65.82±8.42 t/Z值 1.96 1.65 1.52 3.08 -2.80 0.40 -0.08 -0.89 0.25 -1.06 P值 0.05 0.10 0.13 0.02 ＜0.01 0.69 0.94 0.37 0.80 0.29 干预后 干预组 754 18.98±4.18 62.95±11.66 77.18±12.00 22.10±11.63 7.50(4.00, 14.20) 30.98±8.70* 29.06±8.12* 22.68±6.37* 104.29±12.15* 67.88±9.51* 对照组 652 18.92±4.17 63.24±10.91 77.77±11.03* 22.05±11.77* 7.40(3.90, 14.40)* 30.87±8.56* 29.20±8.07* 22.57±6.29* 107.53±13.26* 69.22±14.22* t/Z值 0.28 -0.47 -0.98 0.13 -0.18 0.87 -0.92 0.88 -5.27 -2.08 P值 0.78 0.64 0.33 0.90 0.86 0.39 0.41 0.38 ＜0.01 0.04 注： 1 mmHg=0.133 kPa；a不符合正态分布，用M(P25，P75)描述；*与干预前进行组间比较，p＜0.05。 2.3 干预前后中小学生预防近视和膳食相关知识与行为变化情况
干预前，干预组和对照组中小学生预防近视相关知识与行为正确率差异均无统计学意义(P值均>0.05)。干预后，干预组“认为每天应该坚持2 h户外活动”“进行户外活动可以预防近视”“使用电脑时眼睛距离电脑屏幕≥66 cm或不用电脑”的认知正确率均高于干预前(χ2值分别为13.89，10.15，47.36)，对照组“使用电脑时眼睛距离电脑屏幕≥66 cm或不用电脑”的认知正确率高于干预前(χ2=57.75)；干预组关于“进行户外运动可以预防近视”的认知正确率在干预后高于对照组(P值均＜0.05)。见表 2。
表 2 中小学生干预前后预防近视和膳食相关知识与行为正确率比较Table 2. Comparison of accuracy rates of knowledge and behavior in preventing myopia and diet among primary and secondary school students before and after intervention知识与行为 干预前 干预后 干预组
(n=914)对照组
(n=868)χ2值 干预组
(n=754)对照组
(n=652)χ2值 预防近视 认为每天应该坚持2 h户外活动 666(72.87) 649(74.77) 0.74 609(80.77)a 502(76.99) 2.78 进行户外活动可以预防近视 839(91.79) 786(90.55) 0.71 722(95.76)a 603(92.48) 6.30* 每天视屏不宜过久 868(94.97) 819(94.35) 0.22 723(95.89) 626(96.01) 0.00 过去7 d每天使用电子产品＜1 h 193(21.12) 177(20.39) 0.10 177(23.47) 139(21.32) 0.81 使用电脑时眼睛距离电脑屏幕≥66 cm或不用电脑 628(68.71) 582(67.05) 0.49 629(83.42)a 550(84.36)a 0.16 膳食 应该每天吃5份成人拳头大小的蔬菜水果 492(53.83) 489(56.34) 1.03 574(76.13)a 452(69.33)a 7.86** 应该每天吃优质蛋白 481(52.63) 397(45.74) 8.18** 404(53.58) 349(53.53)a 0.00 过去7 d每天能够吃5份蔬菜水果、1份优质蛋白 233(25.49) 223(25.69) 0.01 228(30.24)a 206(31.60)a 0.24 过去7 d每天都没有喝含糖饮料 254(27.79) 229(26.38) 0.38 309(40.98)a 231(35.43)a 4.32* 注： ()内数字为正确率/%；a与干预前进行组间比较，p＜0.05；* p＜0.05，**p＜0.01。 干预前，除“应该每天吃优质蛋白”外，干预组和对照组中小学生的膳食相关知识与行为正确率差异均无统计学意义(P值均>0.05)。干预后，干预组和对照组关于“应该每天吃5份成人拳头大小的蔬菜水果”这一问题的回答正确率均较干预前提高(χ2值分别为88.10，26.09)，但干预组提高比例较对照组高；且两组中小学生该问题的正确率差异有统计学意义(P值均＜0.05)。在膳食行为方面，干预后，干预组和对照组中小学生“过去7 d每天都没有喝含糖饮料”的比例均较干预前上升(χ2值分别为31.57，14.01)，但干预组上升比例较对照组高；且两组中小学生该行为正确率的差异有统计学意义(P值均＜0.05)。见表 2。
2.4 干预前后中小学生不同类型活动时长变化情况
干预前，干预组和对照组中小学生“上学日教室内时长”和“休息日户外活动时长”差异均无统计学意义(P值均>0.05)。干预后，干预组和对照组“上学日在家时长”差异有统计学意义(p＜0.05)，且干预组“上学日在家时长”缩短、而对照组延长；干预组和对照组“上学日小区户外活动时长”“休息日在家活动时长”差异均无统计学意义(P值均>0.05)，但干预组上述类型活动较干预前均延长且差异均有统计学意义(Z/t值分别为-2.10，2.21，P值均＜0.05)；干预组和对照组“上学日教室内时长”“上学日学校户外活动时长”“休息日户外活动时长”与干预前比较均增加(t/Z值分别为2.12, 2.97；-13.32，-9.71；-2.59，-2.69)，且两组“上学日教室内时长”差异有统计学意义(P值均＜0.05)。见表 3。
表 3 中小学生干预前后不同类型活动时长比较(x±s，h/d)Table 3. Comparison of the activity duration of different types among primary and secondary school students before and after intervention (x±s, h/d)干预前后 组别 人数 统计值 上学日在家时长 上学日小区户外活动时长a 上学日教室内时长 上学日学校户外活动时长a 休息日在家活动时长 休息日户外活动时长a 干预前 干预组 914 10.14±4.84 1.00(1.00, 2.00) 6.54±2.78 1.00(1.00, 2.00) 13.81±6.94 2.00(1.00, 4.00) 对照组 868 10.48±4.65 1.00(1.00, 2.00) 6.47±2.57 1.00(1.00, 2.00) 14.36±6.90 3.00(2.00, 4.00) t/Z值 -2.81 -2.50 -1.06 -2.81 -3.10 -1.65 P值 0.05 0.01 0.29 ＜0.01 0.02 0.10 干预后 干预组 754 9.95±4.60 2.00(0.50, 2.00)* 8.04±2.66* 2.00(2.00, 2.00)* 15.53±6.54* 2.50(1.00，4.50)* 对照组 652 10.50±4.70 2.00(0.50, 2.00) 8.35±3.16* 2.00(2.00, 2.00)* 15.70±6.65 2.50(1.00，4.50)* t/Z值 -4.70 -0.45 -4.16 -0.04 -0.98 -1.43 P值 ＜0.01 0.66 ＜0.01 0.97 0.33 0.15 注： a不符合正态分布，用M(P25，P75)描述；*与干预前进行组间比较，p＜0.05。 2.5 干预前后中小学生学校和家庭健康促进行为变化情况
干预前，除“小学生每天睡10 h，初中生每天睡9 h”“父母、老师提醒学生参加体育运动”“视力测量频率3个月至少一次”外，干预组和对照组中小学生的学校和家庭健康促进行为率差异均无统计学意义(P值均>0.05)。干预后，干预组和对照组中小学生“学校小卖部能买到含糖饮料”“父母、老师提醒学生参加体育运动”“体重测量频率每周1次以上”行为率与干预前比较差异均有统计学意义(χ2值分别为5.72，35.41；4.18，20.27；17.32，9.58)；其中两组中小学生“学校小卖部能买到含糖饮料”行为率差异有统计学意义(P值均＜0.05)，且对照组升幅高于干预组。干预后，两组中小学生“学校开展近视、肥胖相关健康教育活动”“视力测量频率3个月至少一次”行为率差异均有统计学意义；其中，两组“视力测量频率3个月至少一次”行为率与干预前比较均上升，差异均有统计学意义(χ2值分别为17.52，11.08)(P值均＜0.05)。见表 4。
表 4 中小学生干预前后学校和家庭健康促进行为率比较Table 4. Comparison of the rates of school and family health promotion behaviors among primary and secondary school students before and after intervention知识与行为 干预前 干预后 干预组(n=914) 对照组(n=868) χ2值 干预组(n=754) 对照组(n=652) χ2值 老师允许零食带入教室 51(5.58) 56(6.45) 0.45 78(10.34)a 57(8.74) 0.86 学校小卖部能买到含糖饮料 81(8.86) 71(8.18) 0.19 95(12.60)a 121(18.56)a 9.10** 小学生每天睡10 h，初中生每天睡9 h 714(78.12) 771(88.82) 35.98** 601(79.71) 545(83.59)a 3.24 父母、老师提醒学生参加体育运动 772(84.46) 839(96.66) 74.92** 664(88.06)a 594(91.10)a 3.12 学校开展近视、肥胖相关健康教育活动 684(74.84) 667(76.84) 0.87 445(59.02)a 499(76.53) 47.83** 体重测量频率每周1次以上 268(29.32) 286(32.95) 2.57 295(39.12)a 266(40.80)a 0.34 视力测量频率3个月至少一次 333(36.43) 382(44.01) 10.32** 352(46.68)a 344(52.76)a 4.92* 注： ()内数字为行为率/%；a与干预前进行组间比较，p＜0.05；* p＜0.05，** p＜0.01。 3. 讨论
近视和肥胖有共同的致病因素：在基因层面，基质金属蛋白酶被证明同时在近视和肥胖的形成发展中起作用[13-14]；在生活方式与行为层面，伴随近距离用眼的久坐、睡眠时间不足、高脂饮食、户外活动不足等均是二者的共同影响因素；同时，有研究表明近视与BMI呈正相关[15]。因此，对于近视肥胖的共同预防值得进一步探索[16]。“家－校－社”多元联动预防儿童超重肥胖曾有过成功的经验[17]，本研究整合家庭、学校、社区、医疗机构资源，采用“22510SS”综合干预技术包，干预后中小学生近视肥胖的预防以及知识行为方面有了部分改善，提示干预起到了一定效果。
干预后，干预组和对照组的双眼裸眼视力均下降，但干预组下降幅度低于对照组，提示干预措施对遏制中小学生视力下降趋势有积极作用；干预组的BMI、腰围、臀围、体脂率数值均下降，对照组上述指标值均升高，干预组和对照组的脂肪重量、收缩压数值均上升，但干预组升幅小于对照组，提示干预措施对控制中小学生超重肥胖发生和发展有积极作用。另一方面，干预组的BMI、腰围、臀围、体脂率降幅并不显著，提示儿童青少年超重和肥胖一旦形成就很难干预，还应提早预防其发生。
干预后，干预组“每天应该坚持2 h户外活动”“进行户外活动可以预防近视”“使用电脑时眼睛距离电脑屏幕大于等于66厘米或不用电脑”“应该每天吃5份成人拳头大小的蔬菜水果”的知识正确率提高，“过去7 d每天吃5份蔬菜水果、1份优质蛋白”“过去7 d每天都没有喝含糖饮料”的比例提高，“上学日在家时长”略有缩短，并且“上学日小区户外活动时长”“休息日在家活动时长”显著延长，提示干预措施对提高学生健康素养、促进学生健康行为有一定效果。同时，一些行为如减少使用电子产品和视屏时间等在干预后与对照组差异无统计学意义，提示干预效果存在一定的局限性。干预组和对照组“老师允许零食带入教室”“学校小卖部能买到含糖饮料”的比例均上升，“学校开展近视、肥胖相关健康教育活动”的比例均下降，提示学校在营造健康环境、引导健康行为、预防学生近视肥胖方面应加大工作力度。
在本研究的干预框架中，家庭、学校、社区、医疗机构均是实施干预的重要主体，并且需要各方在该框架下互相协同、形成合力，才能保证干预措施不存在短板。国家疾病预防控制局于2024年4月发布的《学生常见病多病共防技术指南》[18]，明确了“多病”和“多病共防”的概念，提出基于三级预防的公共卫生综合干预措施，并建议探索建立“政府-专业机构-学校-家庭-社区”五位一体的多病共防协作模式，均与本研究结果相互印证。但学生常见病多病共防的实践刚起步，相关研究多聚焦多病共同影响因素，关于长期、综合的干预措施效果评价的证据尚不充分，有待后续建立评估机制来准确快速评估干预措施效果，进而不断调整和优化干预策略[19]。
本研究也存在一定的局限性：受时间、人力等限制，证据强度有限；未来可扩大样本量，纳入脊柱弯曲异常、龋齿、心理健康问题等其他当前学生常见病，并根据最新证据选择更敏感的效果评价指标，延长干预期限以监测干预措施的远期效果，高质量地评价学生常见病综合干预效果。
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表 1 中小学生干预前后肥胖相关指标比较(x±s)
Table 1. Comparison of obesity related indicators before and after intervention among primary and secondary school students(x±s)
干预前后 组别 人数 统计值 BMI/(kg·m-2) 腰围/cm 臀围/cm 体脂率/% 脂肪重量/kga 去脂体重/kg 肌肉重量/kg 水分百分比/% 收缩压/mmHg 舒张压/mmHg 干预前 干预组 914 18.99±4.14 63.17±11.98 77.40±11.76 22.14±11.40 6.80(3.80, 13.20) 29.05±7.89 27.28±7.40 21.26±5.79 103.07±11.36 65.32±8.88 对照组 868 18.55±4.11 62.09±12.56 76.38±12.07 20.64±11.13 5.70(3.40, 11.80) 28.93±8.09 27.31±7.62 21.33±6.24 102.91±12.00 65.82±8.42 t/Z值 1.96 1.65 1.52 3.08 -2.80 0.40 -0.08 -0.89 0.25 -1.06 P值 0.05 0.10 0.13 0.02 ＜0.01 0.69 0.94 0.37 0.80 0.29 干预后 干预组 754 18.98±4.18 62.95±11.66 77.18±12.00 22.10±11.63 7.50(4.00, 14.20) 30.98±8.70* 29.06±8.12* 22.68±6.37* 104.29±12.15* 67.88±9.51* 对照组 652 18.92±4.17 63.24±10.91 77.77±11.03* 22.05±11.77* 7.40(3.90, 14.40)* 30.87±8.56* 29.20±8.07* 22.57±6.29* 107.53±13.26* 69.22±14.22* t/Z值 0.28 -0.47 -0.98 0.13 -0.18 0.87 -0.92 0.88 -5.27 -2.08 P值 0.78 0.64 0.33 0.90 0.86 0.39 0.41 0.38 ＜0.01 0.04 注： 1 mmHg=0.133 kPa；a不符合正态分布，用M(P25，P75)描述；*与干预前进行组间比较，p＜0.05。 
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表 2 中小学生干预前后预防近视和膳食相关知识与行为正确率比较
Table 2. Comparison of accuracy rates of knowledge and behavior in preventing myopia and diet among primary and secondary school students before and after intervention
知识与行为 干预前 干预后 干预组
(n=914)对照组
(n=868)χ2值 干预组
(n=754)对照组
(n=652)χ2值 预防近视 认为每天应该坚持2 h户外活动 666(72.87) 649(74.77) 0.74 609(80.77)a 502(76.99) 2.78 进行户外活动可以预防近视 839(91.79) 786(90.55) 0.71 722(95.76)a 603(92.48) 6.30* 每天视屏不宜过久 868(94.97) 819(94.35) 0.22 723(95.89) 626(96.01) 0.00 过去7 d每天使用电子产品＜1 h 193(21.12) 177(20.39) 0.10 177(23.47) 139(21.32) 0.81 使用电脑时眼睛距离电脑屏幕≥66 cm或不用电脑 628(68.71) 582(67.05) 0.49 629(83.42)a 550(84.36)a 0.16 膳食 应该每天吃5份成人拳头大小的蔬菜水果 492(53.83) 489(56.34) 1.03 574(76.13)a 452(69.33)a 7.86** 应该每天吃优质蛋白 481(52.63) 397(45.74) 8.18** 404(53.58) 349(53.53)a 0.00 过去7 d每天能够吃5份蔬菜水果、1份优质蛋白 233(25.49) 223(25.69) 0.01 228(30.24)a 206(31.60)a 0.24 过去7 d每天都没有喝含糖饮料 254(27.79) 229(26.38) 0.38 309(40.98)a 231(35.43)a 4.32* 注： ()内数字为正确率/%；a与干预前进行组间比较，p＜0.05；* p＜0.05，**p＜0.01。
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表 3 中小学生干预前后不同类型活动时长比较(x±s，h/d)
Table 3. Comparison of the activity duration of different types among primary and secondary school students before and after intervention (x±s, h/d)
干预前后 组别 人数 统计值 上学日在家时长 上学日小区户外活动时长a 上学日教室内时长 上学日学校户外活动时长a 休息日在家活动时长 休息日户外活动时长a 干预前 干预组 914 10.14±4.84 1.00(1.00, 2.00) 6.54±2.78 1.00(1.00, 2.00) 13.81±6.94 2.00(1.00, 4.00) 对照组 868 10.48±4.65 1.00(1.00, 2.00) 6.47±2.57 1.00(1.00, 2.00) 14.36±6.90 3.00(2.00, 4.00) t/Z值 -2.81 -2.50 -1.06 -2.81 -3.10 -1.65 P值 0.05 0.01 0.29 ＜0.01 0.02 0.10 干预后 干预组 754 9.95±4.60 2.00(0.50, 2.00)* 8.04±2.66* 2.00(2.00, 2.00)* 15.53±6.54* 2.50(1.00，4.50)* 对照组 652 10.50±4.70 2.00(0.50, 2.00) 8.35±3.16* 2.00(2.00, 2.00)* 15.70±6.65 2.50(1.00，4.50)* t/Z值 -4.70 -0.45 -4.16 -0.04 -0.98 -1.43 P值 ＜0.01 0.66 ＜0.01 0.97 0.33 0.15 注： a不符合正态分布，用M(P25，P75)描述；*与干预前进行组间比较，p＜0.05。
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表 4 中小学生干预前后学校和家庭健康促进行为率比较
Table 4. Comparison of the rates of school and family health promotion behaviors among primary and secondary school students before and after intervention
知识与行为 干预前 干预后 干预组(n=914) 对照组(n=868) χ2值 干预组(n=754) 对照组(n=652) χ2值 老师允许零食带入教室 51(5.58) 56(6.45) 0.45 78(10.34)a 57(8.74) 0.86 学校小卖部能买到含糖饮料 81(8.86) 71(8.18) 0.19 95(12.60)a 121(18.56)a 9.10** 小学生每天睡10 h，初中生每天睡9 h 714(78.12) 771(88.82) 35.98** 601(79.71) 545(83.59)a 3.24 父母、老师提醒学生参加体育运动 772(84.46) 839(96.66) 74.92** 664(88.06)a 594(91.10)a 3.12 学校开展近视、肥胖相关健康教育活动 684(74.84) 667(76.84) 0.87 445(59.02)a 499(76.53) 47.83** 体重测量频率每周1次以上 268(29.32) 286(32.95) 2.57 295(39.12)a 266(40.80)a 0.34 视力测量频率3个月至少一次 333(36.43) 382(44.01) 10.32** 352(46.68)a 344(52.76)a 4.92* 注： ()内数字为行为率/%；a与干预前进行组间比较，p＜0.05；* p＜0.05，** p＜0.01。
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