Impact of childhood maltreatment and sleep quality on depressive symptoms among middle school students
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摘要:
目的 探讨中学生睡眠质量和儿童期虐待经历及其交互作用对抑郁情绪的影响，为中学生抑郁情绪的及早干预提供参考依据。 方法 2023年9—12月，采用方便抽样方法在黑龙江省哈尔滨市2所中学选取1 231名学生进行问卷调查，内容包括一般人口学信息、儿童期虐待问卷(简版)、匹兹堡睡眠质量指数量表以及简版流调中心抑郁量表。使用χ2检验分析不同人口学特征中学生抑郁情绪、睡眠质量、儿童期虐待经历的差异，关联性分析采用Logistic回归，交互作用分析采用相加和相乘交互分析。 结果 中学生抑郁情绪检出率为22.7%，其中高中生检出率(35.2%)高于初中生(17.0%)，差异有统计学意义(χ2=50.35，P < 0.01)。存在儿童期虐待经历和睡眠质量差的中学生抑郁情绪检出率分别为45.8%和44.0%。多因素Logistic回归分析结果显示，相比不存在儿童期虐待经历的中学生，存在儿童期虐待经历的中学生发生抑郁情绪的风险更高(OR=4.49，95%CI=3.31~6.09)；睡眠质量差的中学生发生抑郁情绪的风险高于睡眠质量好的中学生(OR=5.99，95%CI=4.37~8.22)(P值均 < 0.01)。交互作用结果显示，存在儿童期虐待经历和睡眠质量差对中学生抑郁情绪的发生存在相加交互作用；与不存在儿童期虐待经历且睡眠质量好的中学生相比，同时存在儿童期虐待经历与存在睡眠质量差的中学生发生抑郁情绪的风险是前者的22.49倍(OR=22.49，95%CI=14.22~35.59，P < 0.01)。 结论 中学生的抑郁情绪与儿童期虐待经历及睡眠质量有关联，且儿童期虐待经历和睡眠质量差对抑郁情绪的影响有相加交互作用。 Abstract:Objective To explore the impact of sleep quality, experience of childhood maltreatment, and their interaction on depressive symptoms among middle school students, so as to provide the reference for early intervention of depressive symptoms among middle school students. Methods From September to December 2023, a questionnaire survey was conducted among 1 231 students from two secondary schools in Harbin, Heilongjiang Province by a convenient sampling method. The survey included general demographic information, Childhood Trauma Questionnaire Short Form, Pittsburgh Sleep Quality Index and Short Version of Center for Epidemiological Studies Depression Scale. The Chi-square test was used to analyze the differences in depressive symptom, sleep quality and childhood maltreatment among students with different demographic characteristics. Correlation analysis was conducted using Logistic regression, and interaction analysis was performed by both additive and multiplicative interaction models. Results The detection rate of depressive symptoms among middle school students was 22.7%, and the rate for high school students (35.2%) was significantly higher than that for middle school students (17.0%) (χ2=50.35, P < 0.01). The detection rates of depressive symptoms among middle school students with a history of childhood maltreatment and poor sleep quality were 45.8% and 44.0%, respectively. Multivariate Logistic regression analysis showed that compared to students without a history of childhood maltreatment, students with a history of childhood maltreatment had a higher risk of depressive symptoms (OR=4.49, 95%CI=3.31~6.09, P < 0.01);students with poor sleep quality had a higher risk of depressive symptoms than students with good sleep quality (OR=5.99, 95%CI=4.37~8.22, P < 0.01).The interaction results showed that the presence of childhood maltreatment and poor sleep quality had an additive interaction on the occurrence of depression in middle school students. Compared with students without childhood maltreatment and having good sleep quality, students with childhood maltreatment and poor sleep quality had a 22.49 times higher risk of developing depression (OR=22.49, 95%CI=14.22~35.59, P < 0.01). Conclusion Depressive symptoms among middle school students are associated with childhood maltreatment and poor sleep quality, and there is an additive interaction between childhood maltreatment and poor sleep quality on the impact of depressive symptoms. -
Key words:
- Child abuse /
- Sleep /
- Depression /
- Mental health /
- Regression analysis /
- Students
1) 利益冲突声明 所有作者声明无利益冲突。 -
相比于成年期，青春期是一个独特、快速发展的阶段，中学生更容易出现抑郁、焦虑等心理问题[1]。Meta分析结果显示，中学生抑郁症状发生率为28.4%，青少年发生抑郁症状的风险相较于成年人高2~4倍[2]。目前，一些青少年抑郁症的发病影响因素包括行为、家庭环境和同伴环境等因素[3]。相关证据表明，儿童期虐待是家庭环境中与抑郁发生相关的重要因素[4]。儿童期虐待经历可能会破坏情绪调节能力，阻碍积极的自我构建，从而增加个体对抑郁、焦虑和压力的脆弱性[5]。另有研究提示睡眠质量差与青少年的抑郁发生存在关联[6]。本研究对影响中学生抑郁情绪的儿童期虐待经历和睡眠质量进行调查，并探究两者间的交互作用，为中学生抑郁情绪的预防和早期干预提供参考依据。
1. 对象与方法
1.1 对象
2023年9—12月，采用方便抽样方法在黑龙江省哈尔滨市中等经济水平地区抽取2所学校，每所学校按照每个年级整群抽取1班和2班共2个班级的学生为调查对象，共获得12~18岁初中和高中生共1 294名为研究对象。排除逻辑错误、缺失数据过多等无效问卷后，最终收到有效问卷共1 231份，有效率为95.1%。其中初中生842名，高中生389名；男生606名，女生625名；平均年龄为(14.50±1.63)岁。本次调查均获得家长和学生知情同意，并获得哈尔滨医科大学伦理委员会批准(批号：HMUIRB20200008)。
1.2 调查方法
1.2.1 人口学因素
采用问卷调查，内容包括学段、性别、年级、民族、是否独生子女、父母文化程度、与谁同住、父母婚姻状况等人口学基本信息。调查时，将初婚定义为父母双方第一次结婚并没有离婚，其他包括再婚、离异、丧偶、分居、未婚。
1.2.2 儿童期虐待经历
采用赵幸福等[7]翻译的中文版儿童期虐待问卷简版(Childhood Trauma Questionnaire Short Form，CTQ-SF)，量表具有较好的信、效度, 可用于青少年群体童年期负性经历的测量[8]。共有28个条目，其中3个条目为效度评价，不计分。该问卷共包括身体虐待、情感虐待、性虐待、身体忽视和情感忽视5个维度，每个维度均为5个条目，采用1(从不)~5(总是)5级评分，部分条目反向计分。各维度得分相加即为总分，总分范围为25~125分，总分越高表示虐待经历越严重。当各维度的分数达到中度及以上被认为存在虐待或忽视(即身体虐待≥10分；情感虐待≥13；性虐待≥8分；身体忽视≥10；情感忽视≥15)[9-10]。本研究中该量表的Cronbach α系数为0.84。
1.2.3 睡眠质量
采用匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)[11]评定最近一个月的睡眠质量，该量表由23道题构成，共包括7个项目，涵盖主观睡眠质量、睡眠潜伏时间、总睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱、用药和日间功能情况。每个项目采用4分制评分(0~3分)，累积各维度得分即为PSQI总分，总分范围为0~21分，总分≤5分表示睡眠质量较好，＞5分表示睡眠质量较差。本研究中该量表的Cronbach α系数为0.85。
1.2.4 抑郁情绪
采用简版流调中心用抑郁量表(Short Version of Center for Epidemiological Studies Depression Scale, CES-D-10)[12]，该量表共包含10个条目，包括躯体症状、抑郁情绪和积极情绪3个因子。每个项目采用4分制评分，赋值为0~3分，其中2个条目为反向计分。量表总分为0~30分，分数越高表示抑郁越严重，量表总分≥10分判定为有抑郁情绪。本研究中该量表的Cronbach α系数为0.86。
1.3 质量控制
所有调查员接受统一的培训，调查问卷要求学生在调查员的指导下在教室内独立填写，并在完成后立即交回。有效问卷按照统一方式进行编码，用EpiData 3.1软件双人录入。
1.4 统计学分析
数据采用SPSS 26.0软件进行分析，采用χ2检验分析不同人口学特征中学生的抑郁情绪、睡眠质量、儿童期虐待经历差异。运用Logistic回归模型分析中学生睡眠质量和儿童期虐待经历与抑郁情绪之间的关系，以及睡眠质量差与存在儿童期虐待的相乘交互作用。相加交互模型采用Delta法并引入Andersson等[13]编制的Excel表格，计算相对超额危险度(relative excess risk due to interaction, RERI)、交互作用归因比(attributable proportion due to interaction, AP)、交互作用指数(synergy index, S)；RERI和AP的95%置信区间(95%CI)包含0，S的95%CI包含1，表示无相加交互作用，反之则存在相加交互作用[14]。检验水准α=0.05。
2. 结果
2.1 中学生儿童期虐待经历、睡眠质量及抑郁情绪现状
1 231名中学生抑郁情绪检出率为22.7%(280名)，儿童期虐待经历检出率为24.1%(297名)，睡眠质量差检出率为38.4%(473名)。三者均呈现高中生高于初中生、与父母双方/一方共同生活低于其他，父母初婚低于其他，差异均有统计学意义(P值均＜0.05)。此外，女生睡眠质量差的检出率(41.3%)高于男生(35.5%)(P < 0.05)。见表 1。
表 1 不同人口学特征中学生儿童虐待期经历、睡眠质量差及抑郁情绪检出率比较Table 1. Comparison of detection rates of childhood maltreatment, poor sleep quality and depression among middle school students with different demographic characteristics人口统计学指标 选项 人数 儿童期虐待经历 睡眠质量差 抑郁情绪 检出人数 χ2值 检出人数 χ2值 检出人数 χ2值 性别 男 606 153(25.2) 0.82 215(35.5) 4.38* 117(19.3) 8.03* 女 625 144(23.0) 258(41.3) 163(26.1) 学段 初中 842 177(21.0) 14.04** 263(31.2) 58.20** 143(17.0) 50.35** 高中 389 120(30.8) 210(54.0) 137(35.2) 民族 汉族 1 013 246(24.3) 0.08 392(38.7) 0.18 228(22.5) 0.19 其他民族 218 51(23.4) 81(37.2) 52(23.9) 是否独生子女 是 843 190(22.5) 3.64 316(37.5) 0.97 184(21.8) 1.30 否 388 107(27.6) 157(40.5) 96(24.7) 父亲文化程度 小学及以上 99 28(28.3) 4.46 53(53.5) 12.08* 39(39.4) 32.12** 中学 879 220(25.0) 335(38.1) 210(23.9) 大专及以上 253 49(19.4) 85(33.6) 31(12.3) 母亲文化程度 小学及以上 112 37(33.0) 9.76* 55(49.1) 7.70* 34(30.4) 17.01** 中学 853 211(24.7) 326(38.2) 209(24.5) 大专及以上 266 49(18.4) 92(34.6) 37(13.9) 与谁同住 父母双方 741 154(20.8) 15.27** 242(32.7) 27.43** 138(18.6) 18.05** 父母一方 386 105(27.2) 177(45.9) 111(28.8) 其他 104 38(36.5) 54(51.9) 31(29.8) 父母婚姻状况 其他 212 64(30.2) 5.14* 109(51.4) 18.27** 60(28.3) 4.50* 初婚 1 019 233(22.9) 364(35.7) 220(21.6) 注： ()内数字为检出率/%；* P < 0.05，**P < 0.01。 2.2 不同儿童期虐待经历、睡眠质量中学生抑郁情绪检出率比较
存在儿童期虐待经历的中学生抑郁情绪检出率(45.8%)高于不存在儿童期虐待经历的中学生(15.4%)，且存在任一儿童期虐待经历类型的中学生抑郁情绪检出率均高于不存在该经历的中学生(P值均 < 0.05)。儿童期存在情感虐待经历的中学生抑郁情绪检出率最高(84.1%)，存在身体虐待经历的中学生抑郁情绪检出率也高达73.8%；睡眠质量差的中学生抑郁情绪检出率(44.0%)高于睡眠质量好的中学生(9.5%)(P值均 < 0.05)。见表 2。
表 2 不同儿童期虐待经历和睡眠质量特征中学生抑郁情绪检出率比较Table 2. Comparison of detection rates of depression symptoms among middle school students based on different childhood maltreatment and sleep quality characteristics儿童期虐待经历和睡眠质量 选项 人数 抑郁情绪检出人数 χ2值 儿童期虐待经历 是 297 136(45.8) 118.31 否 934 144(15.4) 身体忽视 是 208 90(43.3) 60.00 否 1 023 190(18.6) 情感忽视 是 128 81(63.3) 133.58 否 1 103 199(18.0) 性虐待 是 51 27(52.9) 27.61 否 1 180 253(21.4) 身体虐待 是 42 31(73.8) 64.53 否 1 189 249(20.9) 情感虐待 是 44 37(84.1) 97.72 否 1 187 243(20.5) 睡眠质量 差 473 208(44.0) 197.01 好 758 72(9.5) 注： ()内数字为检出率/%；P值均 < 0.05。 2.3 中学生睡眠质量、儿童期虐待经历与抑郁情绪的关联
以中学生抑郁情绪为因变量(0=无，1=有)，以睡眠质量和儿童期虐待经历为自变量(睡眠质量：0=好，1=差；是否存在儿童期虐待经历：0=否，1=是)，在控制混杂因素后，进行Logistic回归分析，结果显示，与不存在儿童期虐待经历的中学生相比，存在儿童期虐待经历中学生发生抑郁情绪的风险为4.49倍；与睡眠质量好相比，睡眠质量差的中学生发生抑郁情绪的风险为5.99倍(P值均 < 0.01)。见表 3。
表 3 中学生睡眠质量、儿童期虐待经历与抑郁情绪的Logistic回归分析(n=1 231)Table 3. Logistic regression analysis of sleep quality, childhood maltreatment and depressive symptoms among middle school students(n=1 231)模型 自变量 β值 Wald χ2值 OR值(95%CI) 1 儿童期虐待经历 153.00 108.00 4.63(3.47~6.19)** 睡眠质量 2.01 169.18 7.48(5.52~10.13)** 儿童期虐待经历×睡眠质量差 0.25 0.54 1.28(0.66~2.47) 2 儿童期虐待经历 1.50 93.68 4.49(3.31~6.09)** 睡眠质量 1.79 123.36 5.99(4.37~8.22)** 儿童期虐待经历×睡眠质量差 0.25 0.51 1.28(0.65~2.51) 注： **P < 0.01；模型1未调整变量，模型2调整学段、父/母文化程度、与谁同住、父母婚姻状况。 2.4 中学生睡眠质量、儿童期虐待经历对抑郁情绪的交互作用
在控制混杂因素后，多因素Logistic回归分析结果表明，睡眠质量差和存在儿童期虐待经历对中学生抑郁情绪的发生无相乘交互作用(OR=1.28，P>0.05)。见表 3。多因素Logistic回归分析结果表明，睡眠质量和儿童期虐待经历对中学生抑郁情绪存在协同的相加交互作用，即与睡眠质量好且不存在儿童期虐待经历的中学生相比，同时存在睡眠质量差与儿童期虐待经历的中学生发生抑郁情绪的风险是前者的22.49倍(OR=22.49，95%CI=14.22~35.59，P < 0.01)；相加交互作用结果显示，RERI(95%CI)=14.85(5.84~23.85)，AP(95%CI)=0.66(0.52~0.80)，S(95%CI)=3.24(2.03~5.15)(P值均 < 0.05)，提示儿童期虐待经历和睡眠质量差对中学生抑郁情绪存在相加交互作用，其占比为66%。
3. 讨论
本研究发现，中学生抑郁情绪检出率为22.7%，与2021年一项对8 522名中学生的调查结果(20.4%)相近[15]。中学生的抑郁情绪情况较为严峻，亟需采取多方面的措施加以改善。抑郁情绪在学段、性别中的检出率差异均有统计学意义，其中高中生的抑郁情绪检出率高于初中生，与国内外研究一致[15-16]。女生的抑郁情绪检出率高于男生；既往研究强调，男女生生理心理差异是造成抑郁水平差异的重要原因[17]。与男生相比，女生在进入青春期阶段更容易受到周围环境、学习压力等因素的影响[18]，且由于青春期生理上发育导致心理状态较不稳定，女生往往更容易紧张、情绪化，也容易产生负面情绪，导致抑郁水平更高[19]。
本次调查中，睡眠质量与儿童期虐待经历均会增加中学生抑郁情绪的发生风险。38.4%的中学生存在睡眠问题，该结果高于山东省初中生的研究结果[20]。本研究包括初中生和高中生两部分，高中生的课业压力更可能会导致存在睡眠问题。本研究还发现，睡眠质量差的中学生抑郁情绪的检出率更高。既往研究提示睡眠质量差的青少年也更容易产生不同程度的心理健康问题[21]。有研究显示，较差的睡眠质量会使个体有效使用情绪调节策略的能力变差，使负面情绪增加[22]；此外，长期的失眠会增加睡前认知负荷，进而产生抑郁情绪[23]。
在本研究中，有297名(24.1%)中学生经历过1种及以上类型的儿童期虐待。其中存在儿童期虐待的中学生抑郁情绪的检出率为45.8%，相比于一项针对2 708人的调查结果(51.99%)较低[10]。多因素Logistic回归分析结果显示，儿童期虐待会增加中学生发生抑郁情绪的风险。研究证实早期压力会引发一系列神经-体液和神经递质效应，产生持久的危害，可导致海马体、杏仁核和内侧前额叶皮质萎缩和功能障碍，进而导致焦虑和情绪问题[24-25]。神经心理学研究指出，在儿童时期遭受虐待的个体，下丘脑-垂体-肾上腺轴更易处于长期激活的状态，进而增加未来焦虑抑郁的发生概率[26]。本研究发现，儿童期遭受任何类型虐待者的抑郁情绪检出率均高于未遭受虐待者，表明儿童期遭受任何类型虐待与中学生抑郁情绪的发生均相关，而且发现存在情感虐待的中学生抑郁情绪检出率最高(84.1%)。有研究提示在所有儿童期虐待经历中情感虐待和情感忽视被认为与心理健康相关性最大，对青少年抑郁的预测性最强[27]。
本研究中睡眠质量差和存在儿童期虐待经历对中学生抑郁情绪的发生存在相加交互作用。相对于相乘模型仅反映统计学上的交互作用，相加模型更适宜分析生物学交互作用[14]。当中学生同时存在儿童期虐待经历和睡眠质量差时，产生抑郁情绪的风险是两因素单独作用之和的3.24倍，其中66%的中学生产生抑郁情绪的风险可归因于儿童期虐待和睡眠质量差的交互作用。由此可见，儿童期虐待经历和睡眠质量差所产生的某种协同作用增加了中学生产生抑郁情绪的风险。该结果与一项1 237名成年人的研究结果相似[28]。相比于儿童期虐待，睡眠质量作为可改变的调节因素更为重要。现有研究发现，儿童期虐待、睡眠问题以及抑郁三者密不可分，儿童期虐待不仅与睡眠问题之间存在剂量反应梯度，而且儿童期的虐待通常预示着童年及成年期的睡眠不足，而睡眠不足又会预示着焦虑和抑郁的发生或加剧[29-30]。由此可见，改善睡眠质量能缓解儿童期虐待对抑郁情绪的影响。
综上所述，睡眠问题和儿童期虐待经历是中学生发生抑郁情绪的重要相关因素，两者的交互作用会增加抑郁风险；中学阶段是青少年生长发育的关键时期，因此，创造良好的童年经历和保证良好的睡眠质量对降低抑郁风险至关重要。研究也存在一定的局限性：研究数据为横断面调查数据，不能推断其因果关系，需进一步进行纵向研究；调查问卷是基于调查对象的自我回顾报告，可能存在一定的回忆偏倚。
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表 1 不同人口学特征中学生儿童虐待期经历、睡眠质量差及抑郁情绪检出率比较
Table 1. Comparison of detection rates of childhood maltreatment, poor sleep quality and depression among middle school students with different demographic characteristics
人口统计学指标 选项 人数 儿童期虐待经历 睡眠质量差 抑郁情绪 检出人数 χ2值 检出人数 χ2值 检出人数 χ2值 性别 男 606 153(25.2) 0.82 215(35.5) 4.38* 117(19.3) 8.03* 女 625 144(23.0) 258(41.3) 163(26.1) 学段 初中 842 177(21.0) 14.04** 263(31.2) 58.20** 143(17.0) 50.35** 高中 389 120(30.8) 210(54.0) 137(35.2) 民族 汉族 1 013 246(24.3) 0.08 392(38.7) 0.18 228(22.5) 0.19 其他民族 218 51(23.4) 81(37.2) 52(23.9) 是否独生子女 是 843 190(22.5) 3.64 316(37.5) 0.97 184(21.8) 1.30 否 388 107(27.6) 157(40.5) 96(24.7) 父亲文化程度 小学及以上 99 28(28.3) 4.46 53(53.5) 12.08* 39(39.4) 32.12** 中学 879 220(25.0) 335(38.1) 210(23.9) 大专及以上 253 49(19.4) 85(33.6) 31(12.3) 母亲文化程度 小学及以上 112 37(33.0) 9.76* 55(49.1) 7.70* 34(30.4) 17.01** 中学 853 211(24.7) 326(38.2) 209(24.5) 大专及以上 266 49(18.4) 92(34.6) 37(13.9) 与谁同住 父母双方 741 154(20.8) 15.27** 242(32.7) 27.43** 138(18.6) 18.05** 父母一方 386 105(27.2) 177(45.9) 111(28.8) 其他 104 38(36.5) 54(51.9) 31(29.8) 父母婚姻状况 其他 212 64(30.2) 5.14* 109(51.4) 18.27** 60(28.3) 4.50* 初婚 1 019 233(22.9) 364(35.7) 220(21.6) 注： ()内数字为检出率/%；* P < 0.05，**P < 0.01。 
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表 2 不同儿童期虐待经历和睡眠质量特征中学生抑郁情绪检出率比较
Table 2. Comparison of detection rates of depression symptoms among middle school students based on different childhood maltreatment and sleep quality characteristics
儿童期虐待经历和睡眠质量 选项 人数 抑郁情绪检出人数 χ2值 儿童期虐待经历 是 297 136(45.8) 118.31 否 934 144(15.4) 身体忽视 是 208 90(43.3) 60.00 否 1 023 190(18.6) 情感忽视 是 128 81(63.3) 133.58 否 1 103 199(18.0) 性虐待 是 51 27(52.9) 27.61 否 1 180 253(21.4) 身体虐待 是 42 31(73.8) 64.53 否 1 189 249(20.9) 情感虐待 是 44 37(84.1) 97.72 否 1 187 243(20.5) 睡眠质量 差 473 208(44.0) 197.01 好 758 72(9.5) 注： ()内数字为检出率/%；P值均 < 0.05。
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表 3 中学生睡眠质量、儿童期虐待经历与抑郁情绪的Logistic回归分析(n=1 231)
Table 3. Logistic regression analysis of sleep quality, childhood maltreatment and depressive symptoms among middle school students(n=1 231)
模型 自变量 β值 Wald χ2值 OR值(95%CI) 1 儿童期虐待经历 153.00 108.00 4.63(3.47~6.19)** 睡眠质量 2.01 169.18 7.48(5.52~10.13)** 儿童期虐待经历×睡眠质量差 0.25 0.54 1.28(0.66~2.47) 2 儿童期虐待经历 1.50 93.68 4.49(3.31~6.09)** 睡眠质量 1.79 123.36 5.99(4.37~8.22)** 儿童期虐待经历×睡眠质量差 0.25 0.51 1.28(0.65~2.51) 注： **P < 0.01；模型1未调整变量，模型2调整学段、父/母文化程度、与谁同住、父母婚姻状况。
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