Association between sleep and depressive symptoms among primary and secondary school students
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摘要:
目的 了解中国中小学生睡眠状况及其与抑郁症状的关系，为改善中小学生睡眠和降低抑郁症状发生率提供科研证据。 方法 利用2018和2020年中国家庭追踪调查(CFPS)中4 232名在校中小学生数据，使用自报方式了解睡眠状况，使用简易流调中心抑郁量表(CES-D8)测量抑郁症状。采用方差分析、χ2检验、多元线性回归分析和限制性立方样条模型分析中小学生睡眠状况及其与抑郁症状的关联。 结果 2018—2020年中国中小学生平均学习日、休息日夜晚睡眠时长分别为(7.96±1.38)(9.30±1.51)h，睡眠不足报告率依次是42.75%，11.41%；1 921名(45.39%)中小学生报告有午睡习惯，567名(13.40%)中小学生午睡>1.0 h/d；2 997名(70.82%)中小学生报告周末补觉，595名(14.06%)中小学生补觉>2.0 h/d。多元线性回归分析结果显示，控制其他因素后，学习日夜晚睡眠不足、休息日夜晚睡眠不足、周末补觉>2.0 h/d均与中小学生抑郁症状呈正相关(β值分别为0.40，0.39，0.41，P值均 < 0.05)。限制性立方样条分析结果显示，调整性别、年龄、城乡、地区、自评健康和体质量指数等因素后，学习日夜晚睡眠时长、休息日夜晚睡眠时长和午睡时长与中小学生抑郁症状均呈非线性剂量反应关系(P总趋势值均 < 0.05，P非线性值均 < 0.05)，最佳时长分别约为9.0 h，10.0 h和40 min。 结论 中小学生夜晚睡眠不足、午休不科学和周末补觉过长均是抑郁症状的重要风险因素。应积极改变中小学生的不良睡眠行为，降低其抑郁症状发生风险。 Abstract:Objective To understand the sleep status of primary and secondary school students in China and its relationship with depressive symptoms, so as to provide scientific evidence for improving their sleep status and reducing the incidence of depressive symptoms. Methods Data of 4 232 primary and secondary school students come from China Family Panel Studies (CFPS) data of 2018 and 2020. Sleep status was measured by using self-reported questionnaire, and depressive symptoms was measured by using the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale-8 Items (CES-D8). Variance analysis, χ2 test, multiple linear regression analysis (MLR) and restricted cubic spline models (RCS) were conducted to analysis the association of sleep status and depressive symptoms among primary and secondary school students. Results From 2018 to 2020, the average sleep duration on weekdays and on weekends among primary and secondary school students was (7.96±1.38) and (9.30±1.51)h, respectively. The prevalence of insufficient sleep was 42.75%, 11.41%. A total of 1 921 students (45.39%) had a nap, 567 (13.40%) students napped >1.0 h/d. A total of 2 997 students (70.82%) caught up sleep on weekends, 595 (14.06%) caught up sleep >2.0 h/d. MLR showed that insufficient sleep on weekdays, insufficient sleep on weekends, catching up >2.0 h/d on weekends were risk factors for depressive symptoms of primary and secondary school students (β=0.40, 0.39, 0.41, P < 0.05). RCS showed that sleep duration at night, and napping duration had nonlinear dose-response relationships with depressive symptoms (Ptrend < 0.05, Pnon-linear < 0.05), with optimal durations of 9.0 h, 10.0 h, and 40 min. Conclusions Insufficient sleep at night, inappropriate napping duration and inappropriate weekend catch-up sleep duration are risk factors for depressive symptoms of primary and secondary school students. It is necessary to actively change bad sleep behaviors to reduce the risk of depressive symptoms. -
Key words:
- Sleep /
- Depression /
- Mental health /
- Regression analysis /
- Students
1) 利益冲突声明 所有作者声明无利益冲突。 -
良好睡眠是中小学生健康成长的重要条件，睡眠不佳与中小学生抑郁症状密切相关[1]。现有研究显示，中国中小学生睡眠不足现象严重，95.5%的小学生每天睡眠不足10 h，90.8%的初中生每天睡眠不足9 h，84.1%的高中生每天睡眠不足8 h[2]。目前，已有研究关注了中小学生夜晚睡眠时长[3]，探讨其与抑郁的联系[4-5]，为了解学习日和休息日的睡眠差异及其午睡时间和周末补觉行为，本研究使用2018和2020年中国家庭追踪调查(China Family Panel studies, CFPS)数据，分析中小学生学习日夜晚睡眠时间、休息日夜晚睡眠时间、午休时间和周末补觉的流行状况，并探讨这4种睡眠状况与中小学生抑郁症状的关联强度，为降低中小学生抑郁症状发生率提供科学证据。
1. 资料来源与方法
1.1 资料来源
本研究使用2018和2020年CFPS数据(公开数据)，CFPS由经过统一培训的调查员使用结构化问卷入户面对面访问家户成员[6]。本研究选取了2018和2020年调查中明确自己在上学且学习日夜晚睡眠时长、休息日夜晚睡眠时长、睡眠质量、午睡时长以及社会人口信息没有缺失的中小学生数据，删除不符合要求样本和不存在周末补觉样本后，最终纳入分析的样本为4 232人。其中，女生2 055名(48.56%)，男生2 177名(51.44%)；小学生1 674名(39.56%)，初中生1 509名(35.66%)，高中生1 049名(24.79%)；农村学生2 361名(55.79%)，城镇学生1 871名(44.21%)；2018年3 112名(73.53%)，2020年1 120名(26.47%)；平均年龄为(13.87±2.65)岁。该数据调查时已获得北京大学生物医学伦理委员会批准(审批号：IRB00001052-14010)，且研究对象在签署访问知情同意书的情况下开展调查。
1.2 研究方法
1.2.1 学习日和休息日夜晚睡眠时长
采用自报方式了解学习日和休息日的夜晚睡眠时长，“不包括午睡时间，一般情况下(1)学习日每天大约睡几个小时？(2)休息日每天大约睡几个小时？”。受访者根据自己的实际情况做出回答。依据美国疾病预防控制中心关于不同年龄人群睡眠时间的推荐[7]，本研究将6~12岁夜晚睡眠时间 < 9 h界定为睡眠不足，9~ < 12 h界定为睡眠合适，≥12 h界定为睡眠过多；将13~17岁夜晚睡眠时间 < 8 h界定为睡眠不足，8~ < 10 h界定为睡眠合适，≥10 h界定为睡眠过多；将≥18岁夜晚睡眠时间 < 7 h界定为睡眠不足，7~ < 9 h界定为睡眠合适，≥9 h界定为睡眠过多。
1.2.2 午睡
使用自报方式了解午睡状况，设问是“(1)现在是否有午睡习惯？(2)午睡一般睡多少分钟？”。依据午睡时长，本研究把午睡状况分为4类，即0，≤0.5，>0.5~1.0，>1.0 h/d。
1.2.3 周末补觉
周末补觉即休息日睡眠时长-学习日睡眠时长，结果>0，认为存在周末补觉情况。依据补觉时长，本研究把周末补觉分为4类，即0， < 1.0，1.0~2.0，>2.0 h/d。
1.2.4 抑郁症状
使用简易流调中心抑郁量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale - 8 Items，CES-D8)测量抑郁症状[8]，量表共8题，每个题目要求被访者自评过去一周内出现抑郁症状的频率：0=几乎没有(< 1 d)、1=有些时候(1~2 d)、2=经常有(3~4 d)、3=大多数时候有(5~7 d)，抑郁症状得分范围为0~24。现有研究表明，CES-D8量表具有较好的信度和效度[8]。本研究中，该量表Cronbach α和KMO值分别为0.727和0.788。
1.2.5 协变量
包括性别、年龄、学段、城乡、地区和生理健康，其中生理健康包括自评健康和体质量指数(body mass index, BMI)。自评健康即受访者自我评价的整体健康状况，选项为Likert 5级，1表示“非常健康”~5表示“不健康”。为便于分析，把1~3选项合并且命名为“健康”，4~5选项合并为“不健康”。BMI=体重(kg) /[身高(m)]2，根据《学龄儿童青少年超重与肥胖筛查》(WS/T 586—2018)[9]中性别和年龄别的BMI临界值来评价中小学生的超重、肥胖情况。
1.3 统计学分析
使用Stata 16.0软件进行数据处理和分析，经Shapiro-Wilk检验，学习日和休息日夜晚睡眠时长符合正态分布，采用(x ± s)描述，并用t检验和方差分析比较不同特征组间差异；午睡时长、周末补觉时长和抑郁症状评分不符合正态分布，采用M(P25, P75)表示，并用Mann-Whitney U秩和检验和Kruskal-Wallis H秩和检验考察组间差异。使用频数和百分比(%)表示样本特征以及夜晚睡眠时长、午睡时长和周末补觉时长分布，采用χ2检验分析睡眠特征在不同组别间的差异；使用方差分析和多元线性回归模型探究中小学生睡眠特征与抑郁症状的关系。使用R 4.2.2软件，采用限制性立方样条模型，选择4个节点，分析学习日夜晚睡眠时长、休息日夜晚睡眠时长、午睡时长和周末补觉时长与中小学生抑郁症状的剂量反应关系。双侧检验水准α=0.05。
2. 结果
2.1 中小学生睡眠时长
中小学生平均学习日夜晚睡眠时长、休息日夜晚睡眠时长、午睡时长、周末补觉时长分别为(7.96±1.38)h、(9.30±1.51)h、60(40，90)min、2(1，2)h。不同性别、学段、城乡和年份中小学生的学习日和休息日夜晚睡眠时长差异均有统计学意义；不同学段、城乡、地区和年份中小学生的午睡时长差异均有统计学意义；不同学段中小学生的周末补觉时长差异有统计学意义(P值均 < 0.05)。见表 1。
表 1 不同组别中小学生每日各类型睡眠时长比较(x ± s)Table 1. Comparison of different types of sleep time every day among primary and secondary school students in different groups(x ± s)组别 选项 人数 统计值 学习日夜晚睡眠时长/h 休息日夜晚睡眠时长/h 午睡时长/mina 周末补觉时长/ha 性别 女 2 055 7.90±1.41 9.26±1.54 60(30, 90) 2(1, 2) 男 2 177 8.01±1.34 9.35±1.49 60(40, 90) 2(1, 2) t/Z值 -2.72 -2.00 1.91 0.62 P值 < 0.01 0.05 0.17 0.43 学段 小学 1 674 8.60±1.33 9.69±1.45 60(60, 120) 1(1, 2) 初中 1 509 7.78±1.20 9.22±1.45 60(40, 90) 2(1, 2) 高中 1 049 7.18±1.20 8.81±1.54 60(30, 60) 2(1, 3) F/H值 842.06 286.47 57.18 87.89 P值 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 城乡 农村 2 361 8.04±1.39 9.35±1.50 60(40, 90) 2(1, 2) 城镇 1 871 7.85±1.35 9.24±1.53 60(30, 90) 2(1, 2) F/Z值 4.53 2.26 11.21 3.19 P值 < 0.01 0.02 < 0.01 0.07 地区 东部 1 189 7.96±1.27 9.26±1.41 60(50, 120) 2(1, 2) 中部 1 459 7.92±1.41 9.25±1.55 60(40, 120) 2(1, 2) 西部 1 584 7.99±1.42 9.38±1.55 60(30, 120) 2(1, 2) F/H值 0.78 4.99 46.92 2.27 P值 0.68 0.08 < 0.01 0.32 年份 2018 3 112 8.04±1.36 9.35±1.49 60(40, 120) 2(1, 2) 2020 1 120 7.74±1.40 9.18±1.58 60(30, 80) 2(1, 2) t/Z值 6.08 3.18 8.94 3.41 P值 < 0.01 < 0.01 < 0.01 0.07 自评健康 不健康 154 7.98±1.52 9.29±1.61 60(50, 120) 2(1, 3) 健康 4 078 7.96±1.37 9.30±1.51 60(40, 90) 2(1, 2) t/Z值 0.23 -0.09 3.57 0.04 P值 0.82 0.93 0.06 0.85 BMI 非超重肥胖 3 413 7.97±1.39 9.33±1.52 60(40, 90) 2(1, 2) 超重 506 7.70±1.17 8.95±1.37 60(40, 90) 2(1, 2) 肥胖 313 7.82±1.26 8.90±1.39 60(40, 60) 1(1, 2) F/H值 13.01 2.18 0.96 0.82 P值 < 0.01 0.34 0.62 0.66 注： a不符合正态分布，采用M(P25, P75)描述。 2.2 中小学生睡眠时间分布
在学习日，1 809名(42.75%)中小学生睡眠不足，223名(5.27%)中小学生睡眠过多；中小学生学习日夜晚睡眠时长分布在不同学段、城乡、地区、年份和BMI上差异均有统计学意义(P值均 < 0.01)。在休息日，483名(11.41%)中小学生睡眠不足，1 284名(30.34%)睡眠过多；中小学生休息日夜晚睡眠时间分布在性别、学段和地区上差异均有统计学意义(P值均 < 0.01)。见表 2。
表 2 不同组别中小学生学习日和休息日夜晚睡眠时间分布比较Table 2. Comparison of distribution of sleep duration at night on weekdays and on weekends among primary and secondary school students in different groups组别 选项 人数 学习日夜晚睡眠 休息日夜晚睡眠 不足 合适 过多 χ2值 P值 不足 合适 过多 χ2值 P值 性别 女 2 055 904(43.99) 1 055(51.34) 96(4.67) 4.48 0.11 231(11.24) 1 237(60.19) 587(28.56) 6.86 0.03 男 2 177 905(41.57) 1 145(52.60) 127(5.83) 252(11.58) 1 228(56.41) 697(32.02) 学段 小学 1 674 714(42.65) 890(53.17) 70(4.18) 38.59 < 0.01 276(16.49) 1 107(66.13) 291(17.38) 249.30 < 0.01 初中 1 509 577(38.24) 838(55.53) 94(6.23) 107(7.09) 818(54.21) 584(38.70) 高中 1 049 518(49.38) 472(45.00) 59(5.62) 100(9.53) 540(51.48) 409(38.99) 城乡 农村 2 361 941(39.86) 1 276(54.04) 144(6.10) 21.77 < 0.01 258(10.93) 1 368(57.94) 735(31.13) 2.29 0.32 城镇 1 871 868(46.39) 924(49.39) 79(4.22) 225(12.03) 1 097(58.63) 549(29.34) 地区 东部 1 189 497(41.80) 635(53.41) 57(4.79) 24.14 < 0.01 138(11.61) 712(59.88) 339(28.51) 17.86 < 0.01 中部 1 459 662(45.37) 745(51.06) 52(3.56) 181(12.41) 873(59.84) 405(27.76) 西部 1 584 650(41.04) 820(51.77) 114(7.20) 164(10.35) 880(55.56) 540(34.09) 年份 2018 3 112 1 250(40.17) 1 673(53.76) 189(6.07) 39.84 < 0.01 346(11.12) 1 795(57.68) 971(31.20) 4.42 0.11 2020 1 120 559(49.91) 527(47.05) 34(3.04) 137(12.23) 670(59.82) 313(27.95) 自评健康 不健康 154 67(43.51) 75(48.70) 12(7.79) 2.28 0.32 18(11.69) 92(59.74) 44(28.57) 0.24 0.89 健康 4 078 1 742(42.72) 2 125(52.11) 211(5.17) 465(11.41) 2 373(58.19) 1 240(30.41) BMI 非超重肥胖 3 413 1 434(42.02) 1 795(52.59) 184(5.39) 15.66 < 0.01 380(11.13) 1 980(58.02) 1 053(30.85) 7.99 0.09 超重 506 242(47.83) 239(47.23) 25(4.94) 73(14.43) 308(60.87) 125(24.70) 肥胖 313 145(46.33) 158(50.48) 10(3.19) 48(15.34) 194(61.98) 71(22.68) 注： ()内数字为构成比/%。 1 921名(45.39%)中小学生午睡，456名(10.78%)中小学生午睡≤0.5 h/d，898名(21.22%)中小学生午睡>0.5~1.0 h/d，567名(13.40%)中小学生午睡>1.0 h/d；中小学生午睡时间分布在性别、学段、城乡、地区和年份上差异均有统计学意义(P值均 < 0.01)。2 997名(70.82%)中小学生周末补觉，其中补觉时长 < 1.0 h/d的中小学生有1 261名(29.80%)，1.0~2.0 h/d有1 141名(26.96%)，>2.0 h/d有595名(14.06%)。中小学生周末补觉时间分布在学段、城乡、年份和自评健康上差异均有统计学意义(P值均 < 0.05)。见表 3。
表 3 不同组别中小学生每日午睡和周末补觉时间分布比较Table 3. Comparison of distribution of napping duration and weekend catch-up duration among primary and secondary school students in different groups组别 选项 人数 午睡 周末补觉 不午睡 ≤0.5 h >0.5~1.0 h >1.0 h χ2值 P值 不补觉 < 1.0 h 1.0~2.0 h >2.0 h χ2值 P值 性别 女 2 055 1 054(51.29) 257(12.51) 449(21.85) 295(14.36) 22.64 < 0.01 574(27.93) 626(30.46) 573(27.88) 282(13.72) 4.32 0.23 男 2 177 1 257(57.74) 199(9.14) 449(20.62) 272(12.49) 661(30.36) 635(29.17) 568(26.09) 313(14.38) 学段 小学 1 674 1 141(68.16) 94(5.62) 244(14.58) 195(11.65) 352.31 < 0.01 602(35.96) 558(33.33) 359(21.45) 155(9.26) 154.86 < 0.01 初中 1 509 810(53.68) 154(10.21) 322(21.34) 223(14.78) 370(24.52) 462(30.62) 446(29.56) 231(15.31) 高中 1 049 360(34.32) 208(19.83) 332(31.65) 149(14.20) 263(25.07) 241(22.97) 336(32.03) 209(19.92) 城乡 农村 2 361 1 276(54.04) 224(9.49) 521(22.07) 340(14.40) 14.34 < 0.01 720(30.50) 723(30.62) 605(25.62) 313(13.26) 10.36 0.02 城镇 1 871 1 035(55.32) 232(12.40) 377(20.15) 227(12.13) 515(27.53) 538(28.75) 536(28.65) 282(15.07) 地区 东部 1 189 670(56.35) 94(7.91) 237(19.93) 188(15.81) 50.55 < 0.01 351(29.52) 363(30.53) 318(26.75) 157(13.20) 11.26 0.08 中部 1 459 799(54.76) 149(10.21) 289(19.81) 222(15.22) 458(31.39) 410(28.10) 373(25.57) 218(14.94) 西部 1 584 842(53.16) 213(13.45) 372(23.48) 157(9.91) 426(26.89) 488(30.81) 450(28.41) 220(13.89) 年份 2018 3 112 1827(58.71) 296(9.51) 583(18.73) 406(13.05) 88.94 < 0.01 973(31.27) 877(28.18) 826(26.54) 436(14.01) 28.58 < 0.01 2020 1 120 484(43.21) 160(14.29) 315(28.13) 161(14.37) 262(23.39) 384(34.29) 315(28.13) 159(14.20) 自评健康 不健康 154 87(56.49) 13(8.44) 27(17.53) 27(17.53) 3.97 0.26 52(33.77) 44(31.17) 23(14.94) 31(20.13) 14.01 < 0.01 健康 4 078 2 224(54.54) 443(10.86) 871(21.36) 540(13.24) 1 183(29.01) 1 213(29.74) 1 118(27.42) 564(13.83) BMI 非超重肥胖 3 413 1 875(54.94) 371(10.87) 712(20.86) 455(13.33) 10.75 0.10 983(28.80) 1 022(29.94) 920(26.96) 488(14.30) 8.77 0.19 超重 506 288(56.92) 46(9.09) 105(20.75) 67(13.24) 161(31.82) 139(27.47) 145(28.66) 61(12.06) 肥胖 313 186(59.42) 30(9.58) 64(20.45) 33(10.54) 127(40.58) 93(29.71) 67(21.41) 26(8.31) 注：()内数字为构成比/%。 2.3 不同睡眠状况中小学生抑郁症状评分比较
中小学生抑郁症状评分为4(3, 7)分。检验结果显示，除休息日睡眠时间外，其余睡眠状况下中小学生抑郁症状评分差异均有统计学意义(P值均 < 0.05)。见表 4。
表 4 不同睡眠类型中小学生的抑郁症状得分比较[M(P25，P75)]Table 4. Comparison of depressive symptoms in primary and secondary school students with different sleep types[M(P25, P75)]睡眠类型 选项 人数 抑郁得分 Z值 P值 学习日夜晚睡眠 合适 2 200 4(3, 7) 16.54 < 0.01 不足 1 809 5(3, 7) 过多 223 5(3, 7) 休息日夜晚睡眠 合适 2 465 4(3, 7) 4.07 0.13 不足 483 5(3, 7) 过多 1 284 5(3, 7) 午睡/(h·d-1) 0 2 311 4(3, 7) 12.64 < 0.01 ≤0.5 456 5(3, 7) >0.5~1.0 898 5(3, 7) >1.0 567 5(3, 7) 周末补觉/(h·d-1) 0 1 235 4(3, 7) 11.41 < 0.01 < 1.0 1 261 4(3, 7) 1.0~2.0 1 141 4(3, 7) >2.0 595 5(3, 8) 2.4 中小学生睡眠状况与抑郁症状的多元线性回归分析
以抑郁症状得分为因变量(连续型变量)，以不同睡眠类型为自变量进行多元线性回归模型，结果显示，控制性别、学段、城乡、地区、年份和生理健康等因素后，学习日、休息日夜晚睡眠不足及周末补觉>2.0 h/d与中小学生抑郁症状呈正相关(P值均 < 0.05)。见表 5。
表 5 中小学生睡眠状况与抑郁症状关系的多元线性回归分析(n=4 232)Table 5. Multiple linear regression of association between sleep status and depressive symptoms among primary and secondary school students (n=4 232)自变量 选项 β值(95%CI) 标准误 P值 学习日睡眠 合适 1.00 不足 0.40(0.20~0.59) 0.10 < 0.01 过多 -0.01(-0.44~0.42) 0.22 0.96 休息日睡眠 合适 1.00 不足 0.39(0.09~0.69) 0.15 0.01 过多 0.09(-0.12~0.31) 0.11 0.39 午睡/(h·d-1) 0 1.00 ≤0.5 0.17(-0.15~0.49) 0.16 0.30 >0.5~1.0 -0.07(-0.31~0.18) 0.13 0.59 >1.0 0.16(-0.13~0.45) 0.15 0.27 周末补觉/(h·d-1) 0 1.00 < 1.0 -0.10(-0.34~0.14) 0.12 0.42 1.0~2.0 -0.04(-0.29~0.21) 0.13 0.77 >2.0 0.41(0.10~0.71) 0.16 < 0.01 2.5 中小学生睡眠状况与抑郁症状的限制性立方样条分析
利用限制性立方样条模型，控制性别、学段、城乡、地区、年份和生理健康等协变量，结果显示，学习日和休息日夜晚睡眠时长与中小学生抑郁症状均是非线性剂量反应关系(P总趋势值均 < 0.01，P非线性值均 < 0.01)，最佳睡眠时间分别为9.0和10.0 h；午睡时长与中小学生抑郁症状存在非线性剂量反应关系(P总趋势=0.02，P非线性=0.01)，最佳午睡时长为40 min；周末补觉与中小学生抑郁症状有“J”形剂量反应关系(P总趋势=0.01，P非线性=0.02)，最佳补觉时长为1.0 h。见图 1。
图 1 中小学生睡眠状况与抑郁症状剂量反应关系的限制性立方样条分析Figure 1. Restricted cubic spline plot of the dose-response relationship between sleep status and depressive symptoms among primary secondary school students3. 讨论
本研究发现，2018和2020年，中小学生学习日和休息日平均夜晚睡眠时长分别为(7.96±1.38)和(9.30±1.51)h。《中国少年儿童十年发展状况研究报告(1999—2010)》显示，2010年中小学生学习日和休息日夜晚睡眠时长分别为(7.61±2.50)和(7.81±2.56)h[10]。孙力菁等[3]调查发现，2019年上海地区小学生学习日和周末睡眠时长分别为(8.96±0.69)和(9.63±0.84)h。本研究结果与上述研究存在差异，抽样方法、判定标准和研究对象的不同可能是造成这一差距的主要原因；但是，研究共同指出绝大多数中小学生夜晚睡眠时间未达到教育部的推荐标准[11]，尤其是学习日睡眠不足情况更为严重，需要家长、教师和政策制定者持续关注。
2018—2020年，中国中小学生学习日和休息日睡眠不足总报告率分别为42.75%和11.41%，睡眠过多总报告率分别为5.27%和30.34%，与2019年浙江省中小学生睡眠不足的调查结果类似(41.8%)[12]，但低于2011年中国健康与营养调查数据(6~12岁为58.8%，13~17岁为61.9%)[13]、2014年全国学生体质与健康调研数据(77.2%)[14]和2021年扬州市初中生学习日睡眠不足数据(64.38%)[15]。原因可能是小学生、农村学生和西部地区学生占比较高，造成本研究中小学生睡眠不足报告率低于以上研究结果。中国中小学生不仅存在睡眠不足问题，睡眠过多问题同样值得关注，具体而言，在学习日，睡眠不足更为普遍，可能与学校课业负担、课外活动安排以及学习习惯有关；而在休息日，睡眠过多成为了突出问题，可能与学生试图在休息日补偿平日累积的睡眠不足有关。
本研究结果显示，45.39%的中小学生午睡，其中10.78%午睡≤0.5 h/d，21.22%午睡>0.5~1.0 h/d，13.40%午睡>1.0 h/d，低于汪倩玲等[16]研究结果(80.1%中小学生午睡，午睡≤0.5 h、>0.5~1.0 h、1.0~2.0 h的比例分别是30.6%，43.4%和6.1%)，高于蔡业鹏等[15]研究结果(37.44%的学生每天午睡)。本研究结果显示，70.82%的中小学生周末补觉，其中29.80%补觉≤1.0 h/d，26.96%补觉1.0~2.0 h/d，14.06%补觉>2.0 h/d，与现有国内外研究结果具有内在一致性。汪倩玲等[16]发现，19.6%的中小学生周末推迟起床时间≥2 h，蔡业鹏等[15]发现，46.51%的学生周末补觉≥1 h/d。美国一项针对8 742名青少年和年轻人的研究发现，周末补觉≥1 h/d的比例为81.3%[17]。Hena等[18]研究发现，瑞典1 518名13~15岁青少年周末补觉≥2 h/d的比例为53.9%。
本研究还发现，学习日和休息日夜晚睡眠时长、午睡时长和周末补觉时长均与中小学生抑郁症状相关，二者呈非线性关系，最佳时间分别为9.0 h、10.0 h、40 min和1.0 h，与国内外现有研究结果相一致[19-23]。睡眠剥夺会限制前额叶皮质和杏仁核之间的连接，使负面情绪的刺激突出[20]。睡眠不足还容易导致精神状态下降、抽象思维和记忆力减退，从而引发抑郁症状[21]。Xie等[22]发现，午睡时长≥90 min/d与抑郁症发生呈负相关。Borisenkov等[23]对俄罗斯北部3 435名10~20岁青少年相关情况进行横断面分析，证明周末补觉与冬季抑郁症具有相关性，可能的机制是补觉所导致的各生理系统的紊乱[24-25]。中国中小学生存在夜晚睡眠不足、午休时间不合适、周末补觉时间过长等不健康的睡眠行为，与中小学抑郁症状密切相关。学校和家长应当密切合作，加强睡眠相关健康宣传教育，积极改变中小学生的不良睡眠行为，从而降低抑郁症状的发生风险。
本研究的优势在于使用全国抽样调查数据较为全面地分析了中国中小学生的睡眠状况，并科学探究了其与抑郁症状的关系，未来可通过早期筛查和干预不良睡眠状况的措施改善中小学生抑郁。同时本研究也存在一定的局限性：(1)样本存在一定偏倚，且测量指标采用自我报告方式，限制了研究结果的可信度；(2)采用混合横截面数据，无法解决因果推断问题，睡眠状况与抑郁症状的因果关系尚需进一步纵向研究进行验证；(3)周末补觉与抑郁症状的关系机制尚不明确，未来需要对此进行科学研究。
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图 1 中小学生睡眠状况与抑郁症状剂量反应关系的限制性立方样条分析
Figure 1. Restricted cubic spline plot of the dose-response relationship between sleep status and depressive symptoms among primary secondary school students
表 1 不同组别中小学生每日各类型睡眠时长比较(x ± s)
Table 1. Comparison of different types of sleep time every day among primary and secondary school students in different groups(x ± s)
组别 选项 人数 统计值 学习日夜晚睡眠时长/h 休息日夜晚睡眠时长/h 午睡时长/mina 周末补觉时长/ha 性别 女 2 055 7.90±1.41 9.26±1.54 60(30, 90) 2(1, 2) 男 2 177 8.01±1.34 9.35±1.49 60(40, 90) 2(1, 2) t/Z值 -2.72 -2.00 1.91 0.62 P值 < 0.01 0.05 0.17 0.43 学段 小学 1 674 8.60±1.33 9.69±1.45 60(60, 120) 1(1, 2) 初中 1 509 7.78±1.20 9.22±1.45 60(40, 90) 2(1, 2) 高中 1 049 7.18±1.20 8.81±1.54 60(30, 60) 2(1, 3) F/H值 842.06 286.47 57.18 87.89 P值 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 城乡 农村 2 361 8.04±1.39 9.35±1.50 60(40, 90) 2(1, 2) 城镇 1 871 7.85±1.35 9.24±1.53 60(30, 90) 2(1, 2) F/Z值 4.53 2.26 11.21 3.19 P值 < 0.01 0.02 < 0.01 0.07 地区 东部 1 189 7.96±1.27 9.26±1.41 60(50, 120) 2(1, 2) 中部 1 459 7.92±1.41 9.25±1.55 60(40, 120) 2(1, 2) 西部 1 584 7.99±1.42 9.38±1.55 60(30, 120) 2(1, 2) F/H值 0.78 4.99 46.92 2.27 P值 0.68 0.08 < 0.01 0.32 年份 2018 3 112 8.04±1.36 9.35±1.49 60(40, 120) 2(1, 2) 2020 1 120 7.74±1.40 9.18±1.58 60(30, 80) 2(1, 2) t/Z值 6.08 3.18 8.94 3.41 P值 < 0.01 < 0.01 < 0.01 0.07 自评健康 不健康 154 7.98±1.52 9.29±1.61 60(50, 120) 2(1, 3) 健康 4 078 7.96±1.37 9.30±1.51 60(40, 90) 2(1, 2) t/Z值 0.23 -0.09 3.57 0.04 P值 0.82 0.93 0.06 0.85 BMI 非超重肥胖 3 413 7.97±1.39 9.33±1.52 60(40, 90) 2(1, 2) 超重 506 7.70±1.17 8.95±1.37 60(40, 90) 2(1, 2) 肥胖 313 7.82±1.26 8.90±1.39 60(40, 60) 1(1, 2) F/H值 13.01 2.18 0.96 0.82 P值 < 0.01 0.34 0.62 0.66 注： a不符合正态分布，采用M(P25, P75)描述。 
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表 2 不同组别中小学生学习日和休息日夜晚睡眠时间分布比较
Table 2. Comparison of distribution of sleep duration at night on weekdays and on weekends among primary and secondary school students in different groups
组别 选项 人数 学习日夜晚睡眠 休息日夜晚睡眠 不足 合适 过多 χ2值 P值 不足 合适 过多 χ2值 P值 性别 女 2 055 904(43.99) 1 055(51.34) 96(4.67) 4.48 0.11 231(11.24) 1 237(60.19) 587(28.56) 6.86 0.03 男 2 177 905(41.57) 1 145(52.60) 127(5.83) 252(11.58) 1 228(56.41) 697(32.02) 学段 小学 1 674 714(42.65) 890(53.17) 70(4.18) 38.59 < 0.01 276(16.49) 1 107(66.13) 291(17.38) 249.30 < 0.01 初中 1 509 577(38.24) 838(55.53) 94(6.23) 107(7.09) 818(54.21) 584(38.70) 高中 1 049 518(49.38) 472(45.00) 59(5.62) 100(9.53) 540(51.48) 409(38.99) 城乡 农村 2 361 941(39.86) 1 276(54.04) 144(6.10) 21.77 < 0.01 258(10.93) 1 368(57.94) 735(31.13) 2.29 0.32 城镇 1 871 868(46.39) 924(49.39) 79(4.22) 225(12.03) 1 097(58.63) 549(29.34) 地区 东部 1 189 497(41.80) 635(53.41) 57(4.79) 24.14 < 0.01 138(11.61) 712(59.88) 339(28.51) 17.86 < 0.01 中部 1 459 662(45.37) 745(51.06) 52(3.56) 181(12.41) 873(59.84) 405(27.76) 西部 1 584 650(41.04) 820(51.77) 114(7.20) 164(10.35) 880(55.56) 540(34.09) 年份 2018 3 112 1 250(40.17) 1 673(53.76) 189(6.07) 39.84 < 0.01 346(11.12) 1 795(57.68) 971(31.20) 4.42 0.11 2020 1 120 559(49.91) 527(47.05) 34(3.04) 137(12.23) 670(59.82) 313(27.95) 自评健康 不健康 154 67(43.51) 75(48.70) 12(7.79) 2.28 0.32 18(11.69) 92(59.74) 44(28.57) 0.24 0.89 健康 4 078 1 742(42.72) 2 125(52.11) 211(5.17) 465(11.41) 2 373(58.19) 1 240(30.41) BMI 非超重肥胖 3 413 1 434(42.02) 1 795(52.59) 184(5.39) 15.66 < 0.01 380(11.13) 1 980(58.02) 1 053(30.85) 7.99 0.09 超重 506 242(47.83) 239(47.23) 25(4.94) 73(14.43) 308(60.87) 125(24.70) 肥胖 313 145(46.33) 158(50.48) 10(3.19) 48(15.34) 194(61.98) 71(22.68) 注： ()内数字为构成比/%。
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表 3 不同组别中小学生每日午睡和周末补觉时间分布比较
Table 3. Comparison of distribution of napping duration and weekend catch-up duration among primary and secondary school students in different groups
组别 选项 人数 午睡 周末补觉 不午睡 ≤0.5 h >0.5~1.0 h >1.0 h χ2值 P值 不补觉 < 1.0 h 1.0~2.0 h >2.0 h χ2值 P值 性别 女 2 055 1 054(51.29) 257(12.51) 449(21.85) 295(14.36) 22.64 < 0.01 574(27.93) 626(30.46) 573(27.88) 282(13.72) 4.32 0.23 男 2 177 1 257(57.74) 199(9.14) 449(20.62) 272(12.49) 661(30.36) 635(29.17) 568(26.09) 313(14.38) 学段 小学 1 674 1 141(68.16) 94(5.62) 244(14.58) 195(11.65) 352.31 < 0.01 602(35.96) 558(33.33) 359(21.45) 155(9.26) 154.86 < 0.01 初中 1 509 810(53.68) 154(10.21) 322(21.34) 223(14.78) 370(24.52) 462(30.62) 446(29.56) 231(15.31) 高中 1 049 360(34.32) 208(19.83) 332(31.65) 149(14.20) 263(25.07) 241(22.97) 336(32.03) 209(19.92) 城乡 农村 2 361 1 276(54.04) 224(9.49) 521(22.07) 340(14.40) 14.34 < 0.01 720(30.50) 723(30.62) 605(25.62) 313(13.26) 10.36 0.02 城镇 1 871 1 035(55.32) 232(12.40) 377(20.15) 227(12.13) 515(27.53) 538(28.75) 536(28.65) 282(15.07) 地区 东部 1 189 670(56.35) 94(7.91) 237(19.93) 188(15.81) 50.55 < 0.01 351(29.52) 363(30.53) 318(26.75) 157(13.20) 11.26 0.08 中部 1 459 799(54.76) 149(10.21) 289(19.81) 222(15.22) 458(31.39) 410(28.10) 373(25.57) 218(14.94) 西部 1 584 842(53.16) 213(13.45) 372(23.48) 157(9.91) 426(26.89) 488(30.81) 450(28.41) 220(13.89) 年份 2018 3 112 1827(58.71) 296(9.51) 583(18.73) 406(13.05) 88.94 < 0.01 973(31.27) 877(28.18) 826(26.54) 436(14.01) 28.58 < 0.01 2020 1 120 484(43.21) 160(14.29) 315(28.13) 161(14.37) 262(23.39) 384(34.29) 315(28.13) 159(14.20) 自评健康 不健康 154 87(56.49) 13(8.44) 27(17.53) 27(17.53) 3.97 0.26 52(33.77) 44(31.17) 23(14.94) 31(20.13) 14.01 < 0.01 健康 4 078 2 224(54.54) 443(10.86) 871(21.36) 540(13.24) 1 183(29.01) 1 213(29.74) 1 118(27.42) 564(13.83) BMI 非超重肥胖 3 413 1 875(54.94) 371(10.87) 712(20.86) 455(13.33) 10.75 0.10 983(28.80) 1 022(29.94) 920(26.96) 488(14.30) 8.77 0.19 超重 506 288(56.92) 46(9.09) 105(20.75) 67(13.24) 161(31.82) 139(27.47) 145(28.66) 61(12.06) 肥胖 313 186(59.42) 30(9.58) 64(20.45) 33(10.54) 127(40.58) 93(29.71) 67(21.41) 26(8.31) 注：()内数字为构成比/%。
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表 4 不同睡眠类型中小学生的抑郁症状得分比较[M(P25，P75)]
Table 4. Comparison of depressive symptoms in primary and secondary school students with different sleep types[M(P25, P75)]
睡眠类型 选项 人数 抑郁得分 Z值 P值 学习日夜晚睡眠 合适 2 200 4(3, 7) 16.54 < 0.01 不足 1 809 5(3, 7) 过多 223 5(3, 7) 休息日夜晚睡眠 合适 2 465 4(3, 7) 4.07 0.13 不足 483 5(3, 7) 过多 1 284 5(3, 7) 午睡/(h·d-1) 0 2 311 4(3, 7) 12.64 < 0.01 ≤0.5 456 5(3, 7) >0.5~1.0 898 5(3, 7) >1.0 567 5(3, 7) 周末补觉/(h·d-1) 0 1 235 4(3, 7) 11.41 < 0.01 < 1.0 1 261 4(3, 7) 1.0~2.0 1 141 4(3, 7) >2.0 595 5(3, 8)
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表 5 中小学生睡眠状况与抑郁症状关系的多元线性回归分析(n=4 232)
Table 5. Multiple linear regression of association between sleep status and depressive symptoms among primary and secondary school students (n=4 232)
自变量 选项 β值(95%CI) 标准误 P值 学习日睡眠 合适 1.00 不足 0.40(0.20~0.59) 0.10 < 0.01 过多 -0.01(-0.44~0.42) 0.22 0.96 休息日睡眠 合适 1.00 不足 0.39(0.09~0.69) 0.15 0.01 过多 0.09(-0.12~0.31) 0.11 0.39 午睡/(h·d-1) 0 1.00 ≤0.5 0.17(-0.15~0.49) 0.16 0.30 >0.5~1.0 -0.07(-0.31~0.18) 0.13 0.59 >1.0 0.16(-0.13~0.45) 0.15 0.27 周末补觉/(h·d-1) 0 1.00 < 1.0 -0.10(-0.34~0.14) 0.12 0.42 1.0~2.0 -0.04(-0.29~0.21) 0.13 0.77 >2.0 0.41(0.10~0.71) 0.16 < 0.01
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