诺如病毒是引起全球急性胃肠炎的主要致病原^[1-2]，每年可造成全球约600亿美元的经济负担，超过100万住院病例和21.9万死亡病例^[3-4]。诺如病毒常在人群密集场所暴发流行^[5]，其排毒高峰在发病后2~5 d，持续2~3周，最长排毒期可超过56 d^[6-9]，持续排毒可造成疫情蔓延。2023年2月24日，武汉市H幼儿园发生一起诺如病毒感染引起的急性胃肠炎暴发疫情，通过对病例进行流行病学调查、采样检测、班级停课、终末消毒等处置措施，疫情得到有效控制。本研究通过现场调查、对重点人员和环境开展诺如病毒检测、持续监测病例排毒情况、分析影响排毒时间的相关因素，为今后诺如病毒疫情防控提供科学依据。

1.   资料来源与方法

1.1   病例定义及病例搜索

参照《诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南(2015版)》^[6]，结合现场调查，制定本次疫情暴发的病例定义。疑似病例：幼儿园所有幼儿、教职工中出现呕吐(≥2次/d)或腹泻(≥3次/d且伴有性状改变)症状之一者。确诊病例：疑似病例中肛拭子标本诺如病毒核酸检测阳性者。隐性感染者：幼儿园幼儿及教职工肛拭子标本诺如病毒检测阳性但无任何临床表现者。根据病例定义，通过浏览“传染病监测系统”“食源性疾病病例监测系统”，访谈幼儿园教职工，以及问卷星结合电话方式，对全园幼儿、教职工开展病例搜索。本研究经过武汉市疾病预防控制中心伦理委员会批准(批号：WHCDCIRB-K-2023036)，并符合知情同意原则。

1.2   流行病学调查

调查了解幼儿园基本情况、环境卫生、食品制作、饮水情况、教职工(厨师)健康状态等。参考《诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南(2015版)》^[6]中的个案调查表对搜索到的病例开展个案调查，收集病例基本信息、发病诊疗经过、临床表现、使用的药物及家庭成员发病情况、就餐情况等。

1.3   病原学检测

疫情暴发后武汉市青山区疾病预防控制中心立即采集18名师生、2名厨师肛拭子、厨房及饮水机环境物表涂抹样开展诺如病毒核酸检测。采集48 h留样食品开展7种肠道致病菌检测，包括沙门菌、志贺菌、副溶血性弧菌、蜡样芽孢杆菌、变形杆菌、致泻大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌。首次采样无症状且诺如病毒核酸检测阴性，结束随访；对首次采样有症状的10名幼儿，后续发病的6名幼儿，共16人经知情同意后纳入排毒期监测。于疫情暴发后第7，14，21 d，每隔7 d采集1次肛拭子样本，开展诺如病毒检测，直至核酸检测结果全部阴性。应用实时荧光定量逆转录聚合酶链反应(Real-time RT-PCR)方法检测诺如病毒，以与病毒载量呈反比的RT-PCR循环阈值(cycle threshold, Ct值)用于初步预测粪便标本中诺如病毒的含量。检测试剂为上海之江生物科技股份有限公司生产的诺如病毒核酸测定试剂盒，Ct≤43为阳性，43 < Ct < 45为可疑，Ct≥45为阴性。

1.4   排毒时间

排毒时长计算基于以下假设^[10]：(1)病例出现症状时(T1)已感染并可排出诺如病毒；(2)持续采样对象肛拭子末份阳性标本采集时间为T2；(3)采样对象肛拭子诺如病毒核酸检测阴性(T3)时，表明其不再排毒。排毒时长计算方法：T=(T2-T1+1)+(T3-T2+1)/2。

1.5   统计学分析

运用WPS整理数据，SPSS 25.0软件进行统计分析。定性资料采用频数和率描述，组间比较采用χ²检验；定量资料采用(x±s)描述。不同组间排毒时间用中位数(M)和95%CI描述，组间比较采用Log-rank检验；病例排毒时间的影响因素分析采用Cox多因素回归分析。检验水准α=0.05。

2.   结果

2.1   幼儿园及疫情基本情况

幼儿园共3个班级，78名幼儿，其中男童54名，女童24名；年龄3~6岁。教师12名，厨师2名；年龄30~55岁。3个班级共用一个卫生间。中班、小班与卫生间相邻。2023年2月19—28日，该起疫情共发现18名病例，其中16例确诊病例，2名疑似病例，均为幼儿，幼儿罹患率23.08%。教师、厨师均未出现症状，未发现隐性感染者。

2.2   临床特征

18名病例均以呕吐为主要临床表现，部分病例伴腹痛、腹泻、发热等症状，其中出现腹痛7名(38.89%)、腹泻2名(11.11%)、发热2名(11.11%)。症状持续2~3 d，无重症病例。

2.3   流行病学特征

2.3.1   时间分布

首发病例余某，男，大班幼儿，2023年2月22日12:00出现恶心、呕吐、无腹泻、无发热。末例病例发病时间为2月25日16:30，首末例时间间隔为76.5 h。发病高峰为2月23日18:00—24:00。

2.3.2   人群和班级分布

18名患儿中，女童发病8名，罹患率为33.33%；男童10名，罹患率为18.52%，性别差异无统计学意义(χ²=2.05，P＞0.05)。病例分布在3个班级，小班罹患率为33.33%(7/21)、中班罹患率为30.43%(7/23)、大班罹患率为11.76%(4/34)，不同班级间罹患率差异无统计学意义(χ²=4.40，P＞0.05)。

2.4   卫生学调查

幼儿园设有一个食堂，原材料由配送公司每日配送，食堂提供两餐两点(早餐与中餐、早点与午点)，2名食堂工作人员统一制作。制作完成后由厨师分装在各班级的托盘中，由各班级教师分装给幼儿食用。食堂执行48 h留样制度，留样食品存放于保鲜柜中。幼儿园饮用水为市政管网末梢水，无二次供水、无桶装水，幼儿及教职工饮水为厨房烧的开水。

2.5   样品采集和实验室检测

2023年2月24日武汉市青山区疾病预防控制中心采集15名幼儿、3名教师、2名厨师肛拭子(其中10名幼儿有症状，其他人员无症状)。6名幼儿显示诺如病毒GII型阳性。未发现隐性感染者。采集冰箱、案板、刀具、托盘、饮水机涂抹样，开展诺如病毒检测，均为阴性。采集幼儿园2月22—23日留样食物开展7种肠道致病菌检测，均未检出。

2.6   排毒期监测及影响因素分析

2.6.1   监测期内阳性率和Ct值比较

首次采样诺如病毒检测阳性率为60%(6/10)，平均Ct值为(25.83±5.74)；其中男童阳性率为75%(6/8)，平均Ct值为(25.83±5.74)；女童阳性率为0，Ct值未检出。第2次采样阳性率为100%(16/16)，平均Ct值为(28.83±5.55)；其中男童阳性率为100%(10/10)，平均Ct值为(28.52±5.97)；女童阳性率为100%(6/6)，平均Ct值为(29.36±5.27)。第3次采样阳性率为75%(12/16)，平均Ct值为(36.13±4.30)；其中男童阳性率为70%(7/10)，平均Ct值为(34.79±4.60)；女童阳性率为83%(5/6)，平均Ct值为(38.01±3.30)。第4次采样阳性率为0(0/12)，Ct值未检出。4次采样中以第2次阳性率最高，Ct值随时间推移而升高。

2.6.2   排毒时间的估计

16例病例最短排毒期11.13 d，最长20.96 d。中位排毒时间为19.42 d，95%CI为(18.21~20.64)d。排毒时间超过7 d占100%(16名)，超过14 d占75%(12名)。

Log-rank检验结果显示，不同性别、年龄、症状的感染者排毒时间差异均无统计学意义(χ²值分别为1.59，0.01，0.10，P值均＞0.05)。就诊组与未就诊组感染者排毒时间差异有统计学意义(χ²=5.77，P＜0.05)。见表 1。

表  1  武汉市一起幼儿园诺如病毒暴发疫情感染者排毒时间单因素分析

Table  1.  Univariate analysis of detoxification time of infected with norovirus outbreak in a kindergarten in Wuhan

组别	选项	人数	M(95%CI)/d	χ2值	P值
性别	男	10	19.54(18.21~20.87)	1.59	0.21
	女	6	18.92(17.01~20.83)
年龄/岁	3~ < 4	5	19.63(19.18~20.08)	0.01	1.00
	4~ < 5	7	19.54(17.95~21.13)
	≥5	4	11.13(4.44~17.82)
症状	呕吐合并腹泻*	2	17.83	0.10	0.75
	仅呕吐	14	19.42(18.28~20.56)
就诊情况	就诊	9	17.83(0.18~35.48)	5.77	0.02
	未就诊	7	19.63(19.52~19.75)
合计		16	19.42(18.21~20.64)
注： *病例数较少，未得到95%CI。

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2.6.3   排毒时间影响因素分析

见表 2。

表  2  武汉市一起幼儿园诺如病毒暴发疫情病例排毒时间的多因素Cox回归模型分析(n=16)

Table  2.  Multivariate Cox regression model analysis of detoxification time of norovirus outbreak cases in a kindergarten in Wuhan(n=16)

变量	分类	B值	标准误	Wald χ2值	P值	HR值(95%CI)
就诊情况	就诊	1.63	0.66	6.06	0.01	5.09(1.39~18.58)
性别	男	-1.45	0.91	2.51	0.11	0.24(0.04~1.41)
年龄/岁	3~ < 4	-0.94	0.92	1.05	0.31	0.39(0.06~2.38)
	4~ < 5	-0.23	0.80	0.08	0.78	0.80(0.17~3.83)
症状	呕吐合并腹泻	-1.40	0.98	2.02	0.16	0.25(0.04~1.70)

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以性别(女=1，男=2)、年龄(≥5岁=1，4~ < 5岁=2，3~ < 4岁=3)、就诊情况(未就诊=1，就诊=2)、症状(仅呕吐=1，呕吐合并腹泻=2)4个变量为自变量。进行Cox多因素回归分析，结局定义为研究对象肛拭子核酸检测由阳性转为阴性，截尾定义为监测期间研究对象肛拭子核酸检测一直为阳性。结果显示，就诊者排毒时间更短，未发现性别、年龄、症状与排毒时间相关性。

3.   讨论

诺如病毒可通过人传人、食源性、水源性传播^[6]。中国疾病预防控制中心针对2007—2021年1 725起诺如病毒暴发疫情的分析显示，由人传人方式导致的传播可占73.16%^[5]。该幼儿园食物由配餐公司统一供应，环境食品卫生学调查无异常，教师和厨师无发病且诺如病毒核酸检测阴性，可排除食源性和水源性传播。本起疫情暴发时，正处于诺如病毒高发季，病例临床表现符合诺如病毒感染特征，起病急、传播速度快。推测其传染来源可能为病例或未被发现的隐性感染者，以人传人方式传播疫情。此外，呕吐物处理不规范，可造成后续病例感染发病^[11-12]。首发病例为大班幼儿，进食中餐时在教室最后一排呕吐后，教师将大班幼儿转移至多功能室，随后未经消毒直接对呕吐物进行清理，垃圾桶、拖把从大班后门经中班拿至卫生间处清洗、晾干，卫生间紧邻中班、与小班门对门，与大班相隔较远。可能是导致中班、小班罹患率较高的原因。

对病例的排毒期监测显示，首次采样阴性的患儿，间隔7 d后再次采样均为阳性，第2次采样病毒阳性率达到监测期最高水平(100%)，与Lopman等^[13-14]结果一致。第3次采样阳性率达75.00%，提示发病后7~15 d，感染者阳性率、病毒载量依然处于较高水平。对排毒时间进行Cox多因素回归分析显示，性别、年龄、症状对排毒时间无影响。就诊组排毒时间短于未就诊组，可能与就诊过程使用抗病毒、增强免疫药物，缩短排毒时长相关^[15-16]。

本次调查显示，16例幼儿最短排毒期为11.13 d，最长排毒期为20.96 d。根据《诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南(2015版)》^[6]，诺如病毒感染者隔离期为急性期至症状完全消失后72 h。汪澜等^{[10, 17]}研究显示，幼儿的排毒期长于中小学生、成人。幼儿感染诺如病毒后，排毒时间长于其隔离返园时间。病例返园后存在二次传播的风险。建议针对不同人群设置不同隔离期，适当延长幼儿返园时间。在病例复课后，卫生部门应加强病愈儿童的排泄物消毒工作指导，联合托幼机构加强密切接触者症状监测、疑似病例的主动搜索工作，及早发现并隔离病例，降低续发风险。