Relationship between lifestyle and the comorbidity of myopia and depressive symptoms among primary and secondary school students in Nanjing
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摘要:
目的 探讨南京市中小学生生活方式与近视和抑郁症状共患的关系，为制定有效预防措施提供科学依据。 方法 于2022年10月，采用分层整群随机抽样方法，选取南京市4个城区和4个郊区9~19岁中小学生作为研究对象，共纳入10 498人进行体检，采用学生健康状况及影响因素调查表和抑郁量表进行问卷调查。采用χ2检验进行单因素分析，采用多因素Logistic回归分析中小学生生活方式与近视和抑郁症状共患的关系。 结果 南京市中小学生筛查性近视和抑郁症状共患率为18.11%。女生共患率高于男生(20.97%，15.47%)，住校生共患率高于非住校生(31.31%，16.51%)，高中学段高于初中和小学(28.63%，19.10%，7.76%)，差异均有统计学意义(χ2值分别为53.49，149.31，522.55，P值均 < 0.01)。多因素Logistic回归分析结果显示，曾吸烟(OR=1.51)、曾饮酒(OR=2.36)、昏暗条件下看电子屏幕(OR=2.40)、视屏时间≥2 h/d(OR=1.50)、课后作业时间≥2 h/d(OR=1.48)与筛查性近视和抑郁症状共患的发生均呈正相关；健康饮食(OR=0.67)、课间休息在室外活动(OR=0.80)、睡眠时间充足(OR=0.64)、身体活动达标(OR=0.74)以及户外活动时间≥2 h/d(OR=0.84)与筛查性近视和抑郁症状共患的发生均呈负相关(P值均 < 0.05)。 结论 南京市中小学生的生活方式与筛查性近视和抑郁症状共患相关。学校和家庭应开展相关宣教和干预，促进学生养成良好的生活习惯，预防近视和抑郁症状的发生。 Abstract:Objective To explore the relationship between lifestyle and myopia and depressive symptoms comorbidity among primary and secondary school students in Nanjing, so as to provide a scientific basis for developing effective prevention measures. Methods In October 2022, a stratified cluster random sampling method was used to select primary and secondary school students aged 9-19 years in 4 urban and 4 suburban districts in Nanjing as the research subjects. A total of 10 498 students were included for physical examination and questionnaire survey by using the student health condition and influencing factors questionnaire. Chi-square test was used for univariate analysis, and multi-factor Logistic regression analysis was used to analyze the relationship between students' lifestyle and the co-occurrence of myopia and depressive symptoms. Results The prevalence of comorbidity of screening positive myopia and depression among primary and secondary school students in Nanjing was 18.11%. The prevalence of comorbidity was higher in girls (20.97%) than in boys (15.47%), higher in boarding students (31.31%) than in non-boarding students (16.51%), and higher in high school students than in middle and primary school students (28.63%, 19.10%, 7.76%), with statistically significant differences (χ2=53.49, 149.31, 522.55, P < 0.01). Multivariate Logistic regression results showed that smoking (OR=1.51), drinking (OR=2.36), looking at electronic screens in dim conditions (OR=2.40), screen time ≥2 h/d(OR=1.50), after-school homework time ≥2 h/d(OR=1.48) were positively correlated with the prevalence of comorbidity of screening positive myopia and depressive symptoms, healthy diet (OR=0.67), outdoor activities during breaks (OR=0.80), sufficient sleep (OR=0.64), meeting physical activity standards (OR=0.74) and outdoor activity time ≥2 h/d(OR=0.84) were negatively correlated with the prevalence of comorbidity of screening positive of myopia and depressive symptoms (P < 0.05). Conclusions The lifestyle of primary and secondary school students in Nanjing is related to the comorbidity of myopia and depressive symptoms. Schools and families should carry out relevant education and intervention measures to promote students to develop good living habits and jointly prevent the occurrence of myopia and depressive symptoms. -
Key words:
- Life style /
- Myopia /
- Depression /
- Comorbidity /
- Students
1) 利益冲突声明 所有作者声明无利益冲突。 -
在我国报道中，7岁儿童近视患病率为9.7%，12岁为43.8%，18岁青少年为72.8%[1]。儿童青少年近视，尤其是高度近视，会增加患白内障、青光眼和视网膜脱落等疾病的风险，并影响其学习和日常活动等[2]。有研究表明，近视的学生更易面临社交障碍，出现抑郁、焦虑症状等心理健康问题[3]。抑郁症状是最常见的心理问题之一，会影响个人的情绪、行为、人际关系和身体功能等，甚至导致自杀[4]。中小学生处于生理和心理快速发展的时期，如养成不良生活习惯，易引起一系列健康问题[5-6]。本研究通过对南京市中小学生开展横断面调查，旨在探究其生活方式与近视和抑郁症状共患的关系，为共同预防儿童青少年近视和抑郁症状提供科学依据。
1. 对象与方法
1.1 对象
于2022年10月，采用分层整群随机抽样方法，在南京市选择4个城区和4个郊区，其中城区选择2所小学、2所初中、2所高中和1所职业高中，郊区选择2所小学、2所初中和1所高中，每个年级人数约80人。本研究排除了小学一至三年级不参与问卷调查以及每天户外活动时间填写“不知道”的学生，最终纳入四至十二年级学生共计10 498名，其中男生5 457名，女生5 041名；住校生1 134名，非住校生9 364名。年龄范围为9~19岁。本研究经南京市疾病预防控制中心伦理委员会批准(批号：PJ2023-A001-12)，调查前均已取得学生及其监护人同意并签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 调查方法
本调查为江苏省学生常见病及健康影响因素监测与干预项目，包括学生重点常见病监测表(中小学版)，学生健康状况及影响因素调查表(小学版)和(中学版)[7]。学生重点常见病监测包括体格检查和视力检查。体格检查包括身高和体重的测量，由检测队专业人员使用自动上传式身高体重测量仪测量，并按照《学生健康检查技术规范》(GB/T 26343—2010)规定执行[8]。其中，身高测量误差不得超过0.5 cm，体重测量误差不超过0.1 kg，体质量指数(body mass index, BMI)=体重(kg)/[身高(m)]2。视力检查包括远视力检查和屈光检测。该项检查的场所、器材、人员要求及检查方法等均按照《中小学生屈光不正筛查规范》(WS/T 663—2020)的规定执行[9]。远视力检查统一使用5 m标准对数视力表，屈光检测在非睫状肌麻痹下使用验光仪进行，受试者每只眼睛测量3次，取平均值。远视力检查结果≥5.0的学生也应进行屈光检测。学生健康状况及影响因素调查主要包括人口学信息(性别、学段、民族、是否住校等)、饮食等相关行为、身体活动、户外活动时间、睡眠时间、视屏时间和抑郁量表等。
1.2.2 判定标准
根据学生的BMI分为非超重肥胖、超重和肥胖，其分类标准参照《学龄儿童青少年超重与肥胖筛查》(WS/T 586—2018)[10]。健康饮食定义为过去7 d里从不喝含糖饮料、从不吃油炸食物、每天1次新鲜水果、每天2种及以上蔬菜和每天都吃早餐。依据《儿童青少年近视防控公共卫生综合干预技术指南》，将小学生、初中生和高中生每天睡眠时间分别≥10，9和8 h定义为睡眠时间充足[11]。身体活动指学生回顾在过去7 d里，有几天能做到每天至少60 min以上的中高强度运动(指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动，如跑步、篮球、足球、游泳、健身房内跳健身操、搬重物等)。根据《中国儿童青少年身体活动指南》推荐标准，将过去7 d每天都达到60 min以上的中高强度运动判定为达标，不足7 d为未达标[12]。筛查性近视判定标准为任意一眼裸眼远视力 < 5.0且非散瞳电脑验光计算的等效球镜值(SE) < -0.5 D[9]；其中，戴角膜塑形镜的学生不进行屈光检测，直接判定为近视。抑郁量表采用的是流调中心用抑郁量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, CES-D)[13]。该量表共20个条目，主要包含抑郁情绪、积极情绪、躯体症状与活动迟滞和人际4个维度。量表的得分范围为0~60分，第4，8，12和16题为反向计分，即1(没有或偶尔)=3分，2(有时)=2分，3(时常或一半时间)=1分，4(多数时间或持续)=0分；其他题为正向计分，即1(没有或偶尔)=0分，2(有时)=1分，3(时常或一半时间)=2分，4(多数时间或持续)=3分。将总得分≥16判定为有抑郁症状[14]。本研究中抑郁量表的Cronbach α系数为0.87。
1.3 质量控制
学生在学校机房使用“学生常见病和健康影响因素监测系统”进行网上问卷作答。同时，现场配备经统一培训的调查员。在学生作答前使用统一指导语讲解本次监测的目的、意义及问卷填写说明，并在填写过程中随时指导、解答学生疑问。
1.4 统计学方法
使用R语言4.2.1软件整理、分析数据。计数资料以频数(百分比)表示，单因素分析采用χ2检验观察不同变量下筛查性近视和抑郁症状共患情况。采用多因素Logistic回归模型分析生活方式与筛查性近视和抑郁症状共患的关系。其中，以筛查性近视和抑郁症状是否共患为因变量(0=非共患，1=共患)，曾吸烟(1=否，2=是)、曾饮酒(1=否，2=是)、健康饮食(1=否，2=是)、昏暗条件下看电子屏幕(1=否，2=是)、超重肥胖(1=非超重肥胖，2=超重，3=肥胖)、课间休息活动场所(1=室内，2=室外)、睡眠时间(1=不足，2=充足)、身体活动(1=未达标，2=达标)、户外活动时间(1= < 2 h/d，2=≥2 h/d)、视屏时间(1= < 2 h/d，2=≥2 h/d)和课后作业时间(1= < 2 h/d，2=≥2 h/d)为自变量，调整因素为性别、住校、学段和民族。双侧检验水准α=0.05。
2. 结果
2.1 不同组别中小学生筛查性近视和抑郁症状共患率比较
共有1 901名中小学生同时检出患有筛查性近视和抑郁症状，共患率为18.11%。其中，女生共患率高于男生，住校生高于非住校生，高中学段高于初中和小学，差异均有统计学意义(P值均 < 0.05)。中小学生筛查性近视和抑郁症状共患率在是否曾吸烟、曾饮酒、健康饮食、不同课间休息活动场所、是否昏暗条件下看电子屏幕、睡眠时间是否充足、身体活动是否达标以及不同户外活动时间、视屏时间和课后作业时间组间差异均有统计学意义(P值均 < 0.05)。见表 1。
表 1 不同组别中小学生筛查性近视和抑郁症状共患率比较Table 1. Comparison of the prevalence of comorbidity of screening positive myopia and depressive symptoms in different groups among primary and secondary school students组别 选项 人数 共患人数 χ2值 P值 性别 男 5 457 844(15.47) 53.49 < 0.01 女 5 041 1 057(20.97) 住校 否 9 364 1 546(16.51) 149.31 < 0.01 是 1 134 355(31.31) 学段 小学 3 737 290(7.76) 522.55 < 0.01 初中 3 404 650(19.10) 高中 3 357 961(28.63) 民族 其他 267 44(16.48) 0.49 0.48 汉族 10 231 1 857(18.15) 曾吸烟 否 10 072 1 727(17.15) 154.79 < 0.01 是 426 174(40.85) 曾饮酒 否 8 818 1 253(14.21) 564.78 < 0.01 是 1 680 648(38.57) 超重肥胖 非超重肥胖 6 407 1 190(18.57) 3.98 0.14 超重 2 143 357(16.66) 肥胖 1 948 354(18.17) 健康饮食 否 9 293 1 801(19.38) 88.33 < 0.01 是 1 205 100(8.30) 课间休息活动场所 室内 8 567 1 663(19.41) 53.36 < 0.01 室外 1 931 238(12.33) 昏暗条件下看电子屏幕 否 9 520 1 484(15.59) 437.60 < 0.01 是 978 417(42.64) 睡眠时间 不足 8 290 1 666(20.10) 105.08 < 0.01 充足 2 208 235(10.64) 身体活动 未达标 8 987 1 734(19.29) 59.26 < 0.01 达标 1 511 167(11.05) 户外活动时间/(h·d-1) < 2 7 039 1 396(19.83) 42.83 < 0.01 ≥2 3 459 505(14.60) 视屏时间/(h·d-1) < 2 8 648 1 385(16.02) 144.96 < 0.01 ≥2 1 850 516(27.89) 课后作业时间/(h·d-1) < 2 6 024 863(14.33) 136.35 < 0.01 ≥2 4 474 1 038(23.20) 注：()内数字为共患率/%。 2.2 中小学生筛查性近视和抑郁症状共患与生活方式的多因素Logistic回归分析
见表 2。
表 2 中小学生筛查性近视和抑郁症状共患与生活方式的多因素Logistic回归分析(n=10 498)Table 2. Multifactorial Logistic regression analysis of the prevalence of comorbidity of screening myopia positive and depressive symptoms and lifestyle among primary and secondary school students(n=10 498)自变量 选项 β值 Wald χ2值 OR值(95%CI) P值 曾吸烟 是 0.41 12.16 1.51(1.20~1.90) < 0.01 曾饮酒 是 0.86 162.35 2.36(2.07~2.70) < 0.01 超重肥胖 超重 -0.13 3.06 0.88(0.77~1.01) 0.08 肥胖 0.10 2.12 1.11(0.96~1.28) 0.15 健康饮食 是 -0.40 12.68 0.67(0.53~0.83) < 0.01 课间休息活动场所 室外 -0.27 11.82 0.76(0.65~0.89) < 0.01 昏暗条件下看电子屏幕 是 0.93 143.12 2.53(2.17~2.94) < 0.01 睡眠时间 充足 -0.45 29.48 0.64(0.55~0.75) < 0.01 身体活动 达标 -0.29 8.98 0.75(0.63~0.90) < 0.01 户外活动时间/(h·d-1) ≥2 -0.16 6.89 0.85(0.75~0.96) < 0.01 视屏时间/(h·d-1) ≥2 0.31 22.15 1.37(1.20~1.57) < 0.01 课后作业时间/(h·d-1) ≥2 0.39 47.43 1.47(1.32~1.64) < 0.01 曾吸烟、曾饮酒、昏暗条件下看电子屏幕、视屏时间≥2 h/d、课后作业时间≥2 h/d与筛查性近视和抑郁症状共患的发生均呈正相关；健康饮食、课间休息在室外活动、睡眠时间充足、身体活动达标以及户外活动时间≥2 h/d与筛查性近视和抑郁症状共患的发生均呈负相关(P值均 < 0.05)。
3. 讨论
本调查显示，2022年南京市中小学生的筛查性近视和抑郁症状共患率为18.11%，与多项研究的检出率一致[15-16]。其中，女生的共患率较高，与女生在青春期易陷入负面情绪以及承受压力的能力较弱有关[17]；相比于非住校生，住校生的共患率较高，与其住宿环境、低水平的饮食状况及家庭支持等有关；高年级学生面临人际关系以及升学压力等问题[15]，其近视和抑郁症状共患率相较低年级要高。
本研究发现，曾吸烟、饮酒和健康饮食与筛查性近视和抑郁症状共患有关，与其他相关研究结果一致[18-20]。有研究认为，高脂肪和高胆固醇摄入与儿童的眼轴增长有关[21]，而绿色蔬菜中的叶黄素可增加视网膜黄斑色素含量，改善视功能，从而延缓近视[22]。顾文馨等[23]研究证实，喝含糖饮料、吃油炸食品以及不吃早餐等不健康饮食会增加抑郁情绪的风险。因此，青少年每天摄入充足的蔬菜和水果以及富含优质蛋白的食物，不仅能降低近视和抑郁症状共患的风险，还能为身体生长发育提供充足的营养支持。本调查发现，课间休息活动场所、身体活动以及户外活动时间是中小学生筛查性近视和抑郁症状共同的相关因素。研究证实，身体活动及户外活动对儿童青少年近视防控有着积极作用[24-25]。户外活动有效防控近视的原因有：(1)户外活动有助于调节眼球的焦距，缓解眼睛的疲劳；(2)户外活动过程中，自然光中的紫外线能刺激视网膜产生多巴胺，从而抑制眼轴的生长，减缓近视的进展[26]；(3)户外环境中的视觉刺激有助于视觉系统的发育和完善[27]。户外活动还有助于学生释放压力和焦虑，对心理健康有着积极影响[28]。有研究表明，中高强度体力活动是抑郁的有效干预措施，能提高身体的神经递质和神经营养因子的水平以及改善脑血流，从而减少压力源对身体的不利影响[29]。
本研究中，昏暗条件下看电子屏幕、睡眠时间不足、视屏时间≥2 h/d和课后作业时间≥2 h/d与筛查性近视和抑郁症状共患均呈正相关。学生在昏暗条件下看电子屏幕，暴露于夜光下，导致眼睛疲劳和昼夜节律紊乱，从而引发情绪等问题[30]。长时间近距离用眼，如阅读、写作业、看电子屏幕等易引起眼睛疲劳、精神紧张[31-32]。本调查在新冠病毒感染疫情流行期间，中小学生生活方式较之前发生改变，如视屏时间增加和睡眠时间不足等[33]。长期缺乏睡眠会影响眼神经，进而导致眼睫状肌的调节功能障碍，增加近视的风险[34]。有研究表明，睡眠时间不足是抑郁症状的危险因素，而患有抑郁症状的青少年又常面临睡眠障碍的风险[35]。当视屏时间长(>2 h/d)和睡眠时间少(< 7 h/d)共同作用时，抑郁症状发生的风险更高[14]。因此，建议中小学生适当减少视屏时间及课后作业量，以保证充足的睡眠时间。
本研究存在以下局限性。第一，该研究为横断面设计，仅能探讨生活方式与近视和抑郁症状共患的关联，难以确定因果关系。第二，生活方式是近视的重要影响因素，但抑郁症状的主要影响因素是社会心理因素，今后应更深入、全面地研究两者共患的影响因素。最后，学生的饮食情况、睡眠时间、视屏时间以及抑郁量表等均通过自我报告形式获取，可能存在回忆偏倚；今后可应用可穿戴设备监测学生的多维度行为(如户外运动、睡眠情况、用眼行为等)数据，进一步开展前瞻性研究加以证实。
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表 1 不同组别中小学生筛查性近视和抑郁症状共患率比较
Table 1. Comparison of the prevalence of comorbidity of screening positive myopia and depressive symptoms in different groups among primary and secondary school students
组别 选项 人数 共患人数 χ2值 P值 性别 男 5 457 844(15.47) 53.49 < 0.01 女 5 041 1 057(20.97) 住校 否 9 364 1 546(16.51) 149.31 < 0.01 是 1 134 355(31.31) 学段 小学 3 737 290(7.76) 522.55 < 0.01 初中 3 404 650(19.10) 高中 3 357 961(28.63) 民族 其他 267 44(16.48) 0.49 0.48 汉族 10 231 1 857(18.15) 曾吸烟 否 10 072 1 727(17.15) 154.79 < 0.01 是 426 174(40.85) 曾饮酒 否 8 818 1 253(14.21) 564.78 < 0.01 是 1 680 648(38.57) 超重肥胖 非超重肥胖 6 407 1 190(18.57) 3.98 0.14 超重 2 143 357(16.66) 肥胖 1 948 354(18.17) 健康饮食 否 9 293 1 801(19.38) 88.33 < 0.01 是 1 205 100(8.30) 课间休息活动场所 室内 8 567 1 663(19.41) 53.36 < 0.01 室外 1 931 238(12.33) 昏暗条件下看电子屏幕 否 9 520 1 484(15.59) 437.60 < 0.01 是 978 417(42.64) 睡眠时间 不足 8 290 1 666(20.10) 105.08 < 0.01 充足 2 208 235(10.64) 身体活动 未达标 8 987 1 734(19.29) 59.26 < 0.01 达标 1 511 167(11.05) 户外活动时间/(h·d-1) < 2 7 039 1 396(19.83) 42.83 < 0.01 ≥2 3 459 505(14.60) 视屏时间/(h·d-1) < 2 8 648 1 385(16.02) 144.96 < 0.01 ≥2 1 850 516(27.89) 课后作业时间/(h·d-1) < 2 6 024 863(14.33) 136.35 < 0.01 ≥2 4 474 1 038(23.20) 注：()内数字为共患率/%。 
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表 2 中小学生筛查性近视和抑郁症状共患与生活方式的多因素Logistic回归分析(n=10 498)
Table 2. Multifactorial Logistic regression analysis of the prevalence of comorbidity of screening myopia positive and depressive symptoms and lifestyle among primary and secondary school students(n=10 498)
自变量 选项 β值 Wald χ2值 OR值(95%CI) P值 曾吸烟 是 0.41 12.16 1.51(1.20~1.90) < 0.01 曾饮酒 是 0.86 162.35 2.36(2.07~2.70) < 0.01 超重肥胖 超重 -0.13 3.06 0.88(0.77~1.01) 0.08 肥胖 0.10 2.12 1.11(0.96~1.28) 0.15 健康饮食 是 -0.40 12.68 0.67(0.53~0.83) < 0.01 课间休息活动场所 室外 -0.27 11.82 0.76(0.65~0.89) < 0.01 昏暗条件下看电子屏幕 是 0.93 143.12 2.53(2.17~2.94) < 0.01 睡眠时间 充足 -0.45 29.48 0.64(0.55~0.75) < 0.01 身体活动 达标 -0.29 8.98 0.75(0.63~0.90) < 0.01 户外活动时间/(h·d-1) ≥2 -0.16 6.89 0.85(0.75~0.96) < 0.01 视屏时间/(h·d-1) ≥2 0.31 22.15 1.37(1.20~1.57) < 0.01 课后作业时间/(h·d-1) ≥2 0.39 47.43 1.47(1.32~1.64) < 0.01
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