Mediating effects of metabolic-related indicators on the association between childhood overweight/obesity and left ventricular hypertrophy
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摘要:
目的 探讨血压、血糖、血脂和血清尿酸在儿童超重肥胖与左心室肥厚(LVH)间的中介作用，为心血管疾病儿童早期防控提供科学依据。 方法 采用方便整群抽样方法，于2017年11月至2018年1月在山东省淄博市桓台县1所公立学校选取1 400名6~11岁儿童开展基线调查。根据体质量指数(BMI)分类标准，将研究对象分为非超重肥胖组(787名)和超重肥胖组(613名)。采用R软件的mediation包分析代谢相关指标在儿童超重肥胖与LVH关联间的中介作用。 结果 超重肥胖组儿童的BMI-Z评分(2.0±0.8)、收缩压(SBP)(109.1±8.9)mmHg、舒张压(DBP)(65.4±6.8)mmHg、空腹血糖(FPG)(4.8±0.5)mmol/L、胰岛素(INS)(11.3±7.6)μU/mL、载脂蛋白B(ApoB)(0.7±0.2)g/L、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)(2.4±0.7)mmol/L、总胆固醇(TC)(4.2±0.9)mmol/L、甘油三酯(TG)(0.9±0.4)mmol/L、血清尿酸(SUA)(321.2±91.4)μmol/L水平均高于非超重肥胖组[(-0.2±0.7)、(104.3±8.8)mmHg、(62.2±6.2)mmHg、(4.7±0.6)mmol/L、(6.1±4.2)μU/mL、(0.6±0.2)g/L、(2.2±0.6)mmol/L、(4.1±0.7)mmol/L、(0.7±0.2)mmol/L、(278.6±74.7)μmol/L]，超重肥胖组儿童的高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平(1.5±0.3)mmol/L低于非超重肥胖组(1.7±0.4)mmol/L，差异均有统计学意义(t值分别为53.66，9.88，9.19，3.60，16.32，7.36，5.11，2.55，11.08，9.58，-10.31，P值均 < 0.05)。调整性别、年龄、睡眠时间、运动时间、视屏时间、蔬果和碳酸饮料摄入量等潜在混杂因素后，超重肥胖儿童发生LVH的风险是非超重肥胖儿童的8.72倍(OR=8.72，95%CI=5.45~14.66，P < 0.01)。中介分析显示，INS、HDL-C、LDL-C、TG、ApoB、SUA部分介导了儿童超重肥胖与LVH之间的关联，其中INS和TG中介效应相对较大，占比分别为28.05%和13.71%。 结论 INS、HDL-C、LDL-C、TG、ApoB和SUA是儿童超重肥胖与LVH关联间的中间危险因素。控制儿童期代谢指标处于健康水平可能有利于减轻超重肥胖儿童的心血管疾病负担。 Abstract:Objective To examine the mediating effects of blood pressure, glucose, lipids, and serum uric acid on the association between childhood overweight/obesity and left ventricular hypertrophy (LVH), and to provide scientific evidence for the prevention and control of cardiovascular diseases during childhood. Methods One public school in Huantai County, Zibo City was selected to conduct the baseline survey from November 2017 to January 2018 using a convenient cluster sampling method. A total of 1 400 children aged 6 to 11 were included in the study. According to the classification criteria based on body mass index (BMI), participants were divided into the non-overweight/obese group (n=787) and the overweight/obese group (n=613). The mediating effects of metabolic variables on the association between childhood overweight/obesity and left ventricular hypertrophy (LVH) were analyzed using the "mediation" package in R software. Results Children who were overweight/obese had higher levels of BMI-Z score (2.0±0.8), systolic blood pressure (SBP) (109.1±8.9 mmHg), diastolic blood pressure (DBP) (65.4±6.8 mmHg), fasting plasma glucose (FPG) (4.8±0.5 mmol/L), insulin (INS) (11.3±7.6 μU/mL), apolipoprotein B (ApoB) (0.7±0.2 g/L), low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) (2.4±0.7 mmol/L), total cholesterol (TC) (4.2±0.9 mmol/L), triglycerides (TG) (0.9±0.4 mmol/L), and serum uric acid (SUA) (321.2±91.4 μmol/L) compared to those who were non-overweight/obese [the corresponding values were (-0.2±0.7), (104.3±8.8) mmHg, (62.2±6.2) mmHg, (4.7±0.6) mmol/L, (6.1±4.2) μU/mL, (0.6±0.2) g/L, (2.2±0.6) mmol/L, (4.1±0.7) mmol/L, (0.7±0.2) mmol/L, and (278.6±74.7) μmol/L, respectively], whereas the levels of high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) were lower in overweight/obese children (1.5±0.3 mmol/L) than in non-overweight/obese children (1.7±0.4 mmol/L). All differences were statistically significant (t=53.66, 9.88, 9.19, 3.60, 16.32, 7.36, 5.11, 2.55, 11.08, 9.58, -10.31, P < 0.05). After adjusting for potential covariates, overweight/obese children had 8.72 times increased risk of developing LVH compared to the non-overweight/obese children (OR=8.72, 95%CI=5.45-14.66, P < 0.01). Mediation analysis showed that INS, HDL-C, LDL-C, TG, ApoB, and SUA partially mediated the association between childhood overweight/obesity and LVH, and among these, INS and TG had relatively strong mediating effects, accounting for 28.05% and 13.71% of the total effects, respectively. Conclusions INS, HDL-C, LDL-C, TG, ApoB, and SUA are intermediate risk factors on the association between childhood overweight/obesity and LVH. Keeping metabolic indicators (especially INS and TG) at healthy levels is particularly important for reducing the burden of cardiovascular diseases in overweight/obese children. -
Key words:
- Metabolism /
- Overweight /
- Obesity /
- Hypertrophy, left ventricular /
- Regression analysis /
- Child
1) 利益冲突声明 所有作者声明无利益冲突。 -
儿童超重肥胖已成为我国重要的公共卫生问题。我国7~18岁儿童肥胖率从1985年的0.1%增至2014年的7.3%[1]。儿童超重肥胖不仅会导致亚临床心血管结构损害，如左心室肥厚(left ventricular hypertrophy, LVH)[2]，还会增加远期心血管病的发生[3]。因此，预防控制儿童超重肥胖对减轻近期心血管损害和远期心血管病负担具有重要意义。尽管有研究表明减肥可有效逆转早期LVH[4]，但目前针对儿童超重肥胖的干预措施效果不佳[5]。研究显示，超重肥胖引发的心脏结构改变是一个多因素作用的结果，除受血流动力学的影响，还与血脂、血糖等代谢因素的改变有关[4, 6]。肥胖相关的载脂蛋白B(apolipoprotein B, ApoB)和血清尿酸(serum uric acid, SUA)也与心血管疾病发生发展密切相关[7-8]。为此，本研究选取“桓台儿童心血管健康随访队列”基线调查数据，探讨心血管代谢危险因素在儿童超重肥胖与LVH关联间是否存在中介作用，并比较中介效应大小，旨在为心血管疾病儿童期防控策略制定提供科学依据。
1. 对象与方法
1.1 对象
数据源于“桓台儿童心血管健康随访队列”基线调查。采用方便整群抽样方法，于2017年11月至2018年1月在山东省淄博市桓台县的1所公立学校展开基线调查，收集1 515名6~11岁儿童的基本信息。排除数据缺失者，本研究共纳入1 400名儿童，其中男童740(52.9%)名，女童660(47.1%)名；非超重肥胖儿童787(56.2%)名、超重肥胖儿童613(43.8%)名；平均年龄(8.4±1.5)岁。非超重肥胖男、女童分别为374名(47.5%)，413名(52.5%)；超重肥胖组男、女童分别为366名(59.7%)，247名(40.3%)，组间差异有统计学意义(χ2=20.53，P < 0.05)。研究方案通过山东大学公共卫生学院伦理委员会审批(编号：20160308)。所有参与学生及其家长/监护人签署书面知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 问卷调查
采用自行设计的问卷，内容包括儿童的人口学特征(年龄、性别等)、睡眠时间、视屏时间、运动状况以及蔬果、碳酸饮料摄入情况等。
1.2.2 体格检查
身高、体重测量采用HGM-300型身高体重仪(河南盛苑实业有限公司)。受试者脱去外套和鞋帽，穿轻便衣服站在测量仪踏板中央，身体保持立正姿势，脚跟并拢，脚尖朝外，双手自然下垂，平视前方。待仪器示数稳定后由测量人员读数并记录。连续测量2次，身高误差不超过1.0 cm，体重误差不超过0.5 kg，计算平均值。体质量指数(body mass index, BMI)由身高和体重计算：BMI=体重(kg)/[身高(m)]2，BMI-Z评分转换参考WHO标准[9]。血压测量采用欧姆龙HEM-7012电子血压计(日本欧姆龙公司)，测量前受试者避免剧烈活动，排空大小便，静坐休息15 min。测量时，选择合适的袖带，于右臂肘窝上2 cm处环绕袖带，保证血压计袖带松约一指宽；受试者全程保持安静，双脚并拢，腰背挺直，胳膊与心脏位置齐平；连续测3次，取后2次平均值作为最终血压值，两两测量值之间误差不超过4 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。
1.2.3 超声检查
由专业超声医师采用CX30彩色多普勒超声诊断仪(美国飞利浦公司)测量心脏结构。受试者采取平卧位并充分暴露心前区，医师根据美国超声心动图协会2010年儿科心脏测量指南[10]，将探头置于胸骨左缘第3，4肋间，声束平面与右胸锁关节和左乳头的连线平行，M型超声取样线位于左室水平二尖瓣前叶开放时的尖端。测量指标：(1)左心室内径(left ventricular internal diameter, LVID)，即从室间隔左室面下缘到左室后壁内膜面上缘的距离；(2)室间隔厚度(interventricular septal thickness, IVST)和左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness, LVPWT)，即从被测结构前缘回声线的上沿至同一结构后缘回声线上沿的距离。采用Devereux[11]校正公式计算左心室质量(left ventricular mass, LVM)，LVM(g)=0.8×1.04×[(IVST+LVID+LVPWT)3-LVID3]+0.6；采用De Simone[12]公式计算左心室质量指数(left ventricular mass index, LVMI)，LVMI=LVM(g)/[身高(m)]2.7。LVH指标判定根据LVMI值评估，将本研究儿童性别、年龄别LVMI值的第90百分位界值点(P90)作为诊断界值，即LVMI值≥P90定义为LVH[13]。
1.2.4 血生化检测
受试者空腹10 h后，于次日清晨，由专业护士采集5 mL静脉血，静置30 min，离心半径13.5 cm，3 000 r/min的离心机离心15 min后及时分离、冻存和运输血样，-80 ℃冰箱进行保存。采用AU480型全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特公司)进行血样检测。己糖激酶法测量空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、酶联免疫法测量胰岛素(insulin，INS)、免疫比浊法测量ApoB、直接法-过氧化氢酶清除法测量高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、直接法-表面活性剂清除法测量低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、CHOD-PAP底物法测量总胆固醇(total cholesterol, TC)、甘油磷酸氧化酶-过氧化物酶法测量甘油三酯(triglycerides, TG)、尿酸酶法测量血清尿酸(SUA)。
1.3 变量定义
1.3.1 儿童超重肥胖
根据《学龄儿童青少年超重与肥胖筛查》(WS/T 586—2018)[14]，将低于相应性别、年龄组超重对应的BMI界值定义为非超重肥胖，高于等于相应性别、年龄组超重对应的BMI界值定义为超重肥胖。
1.3.2 中介变量
依据临床试验和孟德尔随机研究，将以下4类代谢指标选为候选中介变量：血压[15][收缩压(SBP)和舒张压(DBP)]、血糖[16](FPG、INS)、血脂[17](HDL-C、LDL-C、TC、TG、ApoB)和SUA[18]。
1.3.3 协变量
包括人口学特征(年龄、性别)和生活行为(日常蔬果摄入、碳酸饮料摄入、视屏、运动、睡眠)。蔬果摄入量 < 5份/d(每份约为80 g)定义为不足、≥5份/d定义为充足[19]；碳酸饮料摄入 < 1次/周定义为适宜、≥1次/周定义为过多[20]；视屏时间 < 2 h/d定义为适宜、≥2 h/d定义为过长[21]；运动时间 < 1 h/d定义为不足、≥1 h/d定义为充足[22]。
1.4 质量控制
调查前对调查人员进行统一规范培训，明确分工。班主任分发问卷并告知受试者如实填写，第二日收集。填写情况需多次逻辑核查，漏填、缺项的问卷及时联系受试者补充。基线调查时随机抽取13名学生，1周后进行问卷的复填，其中膳食情况调查条目一致性较好(Kappa值均>0.8)。身高体重仪、血压计和超声仪器使用前均进行校正，调查人员按照统一标准、规范化操作所有仪器和设备，测量中安排质检人员实施监督。超声检测前，随机抽取20名研究对象进行2次独立测量，计算测量值间的组内相关系数[23]，评价结果的可靠性。医师操作时分配记录员辅助其工作，医师仅参与测量，对于受试者其他信息均未知。采用EpiData 3.1软件建立数据库，对数据双录入并进行一致性检验。统计分析前删除缺失值、离群值，确定数据分布类型，采用合适的统计分析方法描述。
1.5 统计学方法
统计分析使用R.4.3.1软件。连续性变量以(x±s)描述，采用独立样本t检验比较非超重肥胖组和超重肥胖组的差异。分类变量以频数(百分率)描述，采用χ2检验比较组间差异。中介变量对数转换和Z-标准化后，采用多元线性回归模型分析儿童超重肥胖与中介变量的关联；采用二元Logistic回归模型探讨中介变量和儿童超重肥胖与LVH的关联；最后，采用R软件mediation包分析各中介变量在儿童超重肥胖与LVH关联间的中介效应。检验水准为双侧检验α=0.05。
2. 结果
2.1 非超重肥胖与超重肥胖儿童基本特征比较
非超重肥胖组儿童运动时间充足与不足、视屏时间过长与适宜、摄入碳酸饮料过多与适宜占比分别为44.5%(350名)和55.5%(437名)，4.6%(36名)和95.4%(751名)，5.6%(44名)和94.4%(743名)，超重肥胖组分别为42.4%(260名)和57.6%(353名)，5.4%(33名)和94.6%(580名)，7.5%(46名)和92.5%(567名)，组间差异均无统计学意义(χ2值分别为0.59，0.48，2.10，P值均>0.05)；正常体重组儿童摄入蔬果充足与不足占比分别为21.5%(169名)和78.5%(618名)，超重肥胖组分别为15.2%(93名)和84.8%(520名)，差异有统计学意义(χ2=9.00，P < 0.05)。非超重肥胖组儿童LVH检出率为2.5%(20/787)，超重肥胖组为18.4%(113/613)，差异有统计学意义(χ2=101.23，P < 0.05)。超重肥胖组儿童的BMI-Z评分、SBP、DBP、FPG、INS、ApoB、LDL-C、TC、TG、SUA水平均高于非超重肥胖组，HDL-C水平低于非超重肥胖组，差异均有统计学意义(P值均 < 0.05)。见表 1。
表 1 非超重肥胖组与超重肥胖组儿童BMI-Z评分、代谢相关指标比较(x±s)Table 1. Comparison of BMI-Z scores and metabolism-related indicators between normal body group and overweight and obese group in children(x±s)组别 人数 BMI-Z SBP/mmHg DBP/mmHg FPG/(mmol·L-1) INS/(μU·mL-1) ApoB/(g·L-1) HDL-C/(mmol·L-1) LDL-C/(mmol·L-1) TC/(mmol·L-1) TG/(mmol·L-1) SUA/(μmol·L-1) 非超重肥胖 787 -0.2±0.7 104.3±8.8 62.2±6.2 4.7±0.6 6.1±4.2 0.6±0.2 1.7±0.4 2.2±0.6 4.1±0.7 0.7±0.2 278.6±74.7 超重肥胖 613 2.0±0.8 109.1±8.9 65.4±6.8 4.8±0.5 11.3±7.6 0.7±0.2 1.5±0.3 2.4±0.7 4.2±0.9 0.9±0.4 321.2±91.4 t值 53.66 9.88 9.19 3.60 16.32 7.36 -10.31 5.11 2.55 11.08 9.58 P值 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 2.2 儿童超重肥胖与代谢相关指标的关联
采用多元线性回归模型分析儿童体重状态(超重肥胖、非超重肥胖)与代谢相关指标的关联，在调整潜在混杂因素后，儿童超重肥胖与SBP、DBP、FPG、INS、ApoB、LDL-C、TC、TG、SUA均呈正相关，与HDL-C呈负相关(P值均 < 0.05)。见表 2。
表 2 儿童超重肥胖与代谢相关指标的多元线性回归分析(n=1 400)Table 2. Multiple linear regression analysis of overweight/obesity and metabolism-related indicators in children(n=1 400)代谢相关指标 模型1 模型2 β值(95%CI) P值 β值(95%CI) P值 SBP 0.53(0.43~0.62) < 0.01 0.53(0.43~0.62) < 0.01 DBP 0.51(0.41~0.62) < 0.01 0.51(0.41~0.61) < 0.01 FPG 0.20(0.10~0.29) < 0.01 0.20(0.10~0.30) < 0.01 INS 0.92(0.83~1.00) < 0.01 0.92(0.84~1.00) < 0.01 ApoB 0.39(0.28~0.49) < 0.01 0.38(0.28~0.49) < 0.01 HDL-C -0.58(-0.68~-0.48) < 0.01 -0.58(-0.68~-0.48) < 0.01 LDL-C 0.29(0.17~0.38) < 0.01 0.27(0.17~0.38) < 0.01 TC 0.13(0.02~0.23) 0.02 0.13(0.02~0.23) 0.02 TG 0.61(0.51~0.71) < 0.01 0.61(0.52~0.71) < 0.01 SUA 0.53(0.44~0.62) < 0.01 0.53(0.43~0.62) < 0.01 注：模型1调整年龄、性别；模型2在模型1基础上调整睡眠时间、运动时间、视屏时间、蔬果摄入和碳酸饮料摄入量。 2.3 儿童超重肥胖与LVH的关联
以LVMI值为因变量(≥P90=1，<P90=0)，调整潜在混在因素后，超重肥胖儿童发生LVH的风险为非超重肥胖儿童的8.72倍。分别进一步调整SBP(OR=8.50)、DBP(OR=8.50)、FPG(OR=8.54)、INS(OR=5.12)、ApoB(OR=7.82)、HDL-C(OR=7.79)、LDL-C(OR=8.29)、TC(OR=8.60)、TG(OR=6.81)、SUA(OR=7.56)变量后，超重肥胖儿童与LVH的发生仍存在正向关联(P值均 < 0.01)。见表 3。
表 3 儿童超重肥胖与LVH的二元Logistic回归分析[OR值(95%CI)，n=1 400]Table 3. Binary Logistic regression analysis of overweight and obesity with LVH in children[OR(95%CI), n=1 400]自变量 模型1 模型2 基线 正常体重组 1.00 1.00 超重肥胖组 8.86(5.54~14.89) 8.72(5.45~14.66) 额外调整a SBP 8.60(5.31~14.60) 8.50(5.24~14.46) DBP 8.59(5.31~14.56) 8.50(5.25~14.42) FPG 8.71(5.44~14.65) 8.54(5.33~14.38) INS 5.26(3.14~9.17) 5.12(3.06~8.93) ApoB 7.90(4.91~13.33) 7.82(4.86~13.20) HDL-C 7.95(4.91~13.48) 7.79(4.81~13.23) LDL-C 8.39(5.23~14.12) 8.29(5.17~13.97) TC 8.71(5.44~14.64) 8.60(5.37~14.72) TG 6.92(4.26~11.78) 6.81(4.19~11.60) SUA 7.65(4.73~12.99) 7.56(4.67~12.83) 注：模型1调整年龄、性别；模型2在模型1基础上调整睡眠时间、运动时间、视屏时间、蔬果和碳酸饮料摄入量；a在模型1和模型2的基础上分别调整SBP、DBP、FPG、INS、ApoB、HDL-C、LDL-C、TC、TG、SUA。P值均 < 0.01。 2.4 代谢相关指标在儿童超重肥胖与LVH间的中介作用分析
调整潜在混杂因素后，儿童超重肥胖与LVH的总效应为0.16；INS、ApoB、HDL-C、LDL-C、TG、SUA在儿童超重肥胖与LVH关联中起部分中介作用，中介占比分别为28.05%，6.95%，6.35%，3.46%，13.71%，8.22%(P值均 < 0.05)，其中INS和TG中介效应相对较大。见表 4。
表 4 代谢相关指标在儿童超重肥胖和LVH关联间的中介效应(n=1 400)Table 4. Mediating effects of metabolic-related indicators on the association between childhood overweight/obesity and LVH in children(n=1 400)中介变量 总效应a 直接效应a 间接效应a 中介效应百分比/% SBP 0.16(0.13~0.19)* 0.16(0.12~0.19)* 0.00(-0.01~0.01) — DBP 0.16(0.13~0.19)* 0.16(0.12~0.19)* 0.00(-0.01~0.01) — FPG 0.16(0.13~0.19)* 0.16(0.12~0.19)* 0.00(-0.00~0.01) — INS 0.16(0.13~0.19)* 0.11(0.09~0.14)* 0.04(0.03~0.06)* 28.05 ApoB 0.16(0.13~0.19)* 0.15(0.12~0.18)* 0.01(0.01~0.02)* 6.95 HDL-C 0.16(0.12~0.19)* 0.15(0.12~0.18)* 0.01(0.01~0.02)* 6.35 LDL-C 0.16(0.13~0.19)* 0.15(0.12~0.18)* 0.01(0.00~0.01)* 3.46 TC 0.16(0.13~0.19)* 0.16(0.13~0.19)* 0.00(-0.00~0.01) — TG 0.16(0.13~0.19)* 0.14(0.11~0.16)* 0.02(0.01~0.03)* 13.71 SUA 0.16(0.13~0.19)* 0.14(0.11~0.17)* 0.01(0.00~0.02)* 8.22 注： a采用β值(95%CI)描述；各个路径均调整了年龄、性别、睡眠时间、运动时间、视屏时间、蔬果摄入和碳酸饮料摄入量。*P < 0.05。 3. 讨论
本研究结果显示与非超重肥胖儿童相比，超重肥胖儿童发生LVH的风险增加；INS、HDL-C、LDL-C、TG、ApoB和SUA在儿童超重肥胖与LVH关联之间发挥中介作用。有研究表明，儿童超重肥胖是早期心脏结构损害发生的重要危险因素，机制研究提示血脂、血糖等代谢相关指标可能在超重肥胖与LVH之间发挥中介作用[4, 6]。本研究发现INS、HDL-C、LDL-C和TG部分介导了儿童超重肥胖与LVH的关联，中介效应占比分别为28.05%，6.35%，3.46%和13.71%。Carter等[24]利用英国雅芳父母和儿童纵向研究证明了心血管危险因素(血压、FPG、INS、LDL-C、TG)在青少年BMI与LVMI之间存在中介作用，中介总效应为3%，间接支持本研究结果。但中介占比差异较大的原因可能与两个研究对象种族、年龄、肥胖定义以及混杂因素调整等不同有关。值得一提的是，本研究并未发现FPG在儿童超重肥胖和LVH关联间的中介作用，原因可能是本研究纳入的研究对象胰岛β细胞正常，能够使FPG水平处于稳定状态；而肥胖易导致胰岛素抵抗的发生，与FPG相比，INS不易处于稳定状态。
除上述常规代谢危险因素外，本研究在儿童青少年人群中证实了ApoB和SUA也在儿童超重肥胖与LVH关联之间发挥中介作用，中介占比分别为6.95%和8.22%。与LDL-C相比，ApoB能够更精准预测心血管疾病[25]。本研究发现，ApoB在儿童超重肥胖与LVH关联间的中介效应约为LDL-C的2倍，提示关注ApoB水平变化更为重要。ApoB与体内脂肪因子脂联素相关[26]，低水平脂联素会导致内皮功能障碍、动脉粥样硬化，进而促进LVH发生[27]。此外，SUA水平升高也会部分介导儿童超重肥胖与LVH的关联，可能是SUA水平升高会影响血压、血脂、血糖代谢等，从而促进LVH发生[28]。然而，本研究发现血压在超重肥胖和LVH关联中的介导作用无统计学意义，推测SUA可能是通过血脂等其他代谢危险因素影响LVH[29]，具体机制还有待进一步探究。
本研究优势在于除了纳入血压、血糖、血脂中介指标，还考虑了ApoB和SUA指标在我国儿童超重肥胖和LVH关联间的中介效应，为阐明超重肥胖儿童早期心血管损害机制提供了流行病学证据。本研究也存在一定局限性：(1)研究样本仅是桓台县1所公立小学的学生，只代表该学校学生情况，外推性和广泛性较差；(2)本研究属于横断面研究，只能进行关联分析，无法验证因果关系；(3)由于资料有限，其他代谢指标在儿童超重肥胖和早期心血管损害关联中的潜在作用无法进行探讨。综上，本研究结果对预防超重肥胖儿童亚临床心血管损害具有重要公共卫生学意义，控制超重肥胖儿童的INS、HDL-C、LDL-C、TG、ApoB和SUA指标处于健康水平，可能有助于降低超重肥胖儿童亚临床心血管损害发生的风险。
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表 1 非超重肥胖组与超重肥胖组儿童BMI-Z评分、代谢相关指标比较(x±s)
Table 1. Comparison of BMI-Z scores and metabolism-related indicators between normal body group and overweight and obese group in children(x±s)
组别 人数 BMI-Z SBP/mmHg DBP/mmHg FPG/(mmol·L-1) INS/(μU·mL-1) ApoB/(g·L-1) HDL-C/(mmol·L-1) LDL-C/(mmol·L-1) TC/(mmol·L-1) TG/(mmol·L-1) SUA/(μmol·L-1) 非超重肥胖 787 -0.2±0.7 104.3±8.8 62.2±6.2 4.7±0.6 6.1±4.2 0.6±0.2 1.7±0.4 2.2±0.6 4.1±0.7 0.7±0.2 278.6±74.7 超重肥胖 613 2.0±0.8 109.1±8.9 65.4±6.8 4.8±0.5 11.3±7.6 0.7±0.2 1.5±0.3 2.4±0.7 4.2±0.9 0.9±0.4 321.2±91.4 t值 53.66 9.88 9.19 3.60 16.32 7.36 -10.31 5.11 2.55 11.08 9.58 P值 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 
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表 2 儿童超重肥胖与代谢相关指标的多元线性回归分析(n=1 400)
Table 2. Multiple linear regression analysis of overweight/obesity and metabolism-related indicators in children(n=1 400)
代谢相关指标 模型1 模型2 β值(95%CI) P值 β值(95%CI) P值 SBP 0.53(0.43~0.62) < 0.01 0.53(0.43~0.62) < 0.01 DBP 0.51(0.41~0.62) < 0.01 0.51(0.41~0.61) < 0.01 FPG 0.20(0.10~0.29) < 0.01 0.20(0.10~0.30) < 0.01 INS 0.92(0.83~1.00) < 0.01 0.92(0.84~1.00) < 0.01 ApoB 0.39(0.28~0.49) < 0.01 0.38(0.28~0.49) < 0.01 HDL-C -0.58(-0.68~-0.48) < 0.01 -0.58(-0.68~-0.48) < 0.01 LDL-C 0.29(0.17~0.38) < 0.01 0.27(0.17~0.38) < 0.01 TC 0.13(0.02~0.23) 0.02 0.13(0.02~0.23) 0.02 TG 0.61(0.51~0.71) < 0.01 0.61(0.52~0.71) < 0.01 SUA 0.53(0.44~0.62) < 0.01 0.53(0.43~0.62) < 0.01 注：模型1调整年龄、性别；模型2在模型1基础上调整睡眠时间、运动时间、视屏时间、蔬果摄入和碳酸饮料摄入量。
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表 3 儿童超重肥胖与LVH的二元Logistic回归分析[OR值(95%CI)，n=1 400]
Table 3. Binary Logistic regression analysis of overweight and obesity with LVH in children[OR(95%CI), n=1 400]
自变量 模型1 模型2 基线 正常体重组 1.00 1.00 超重肥胖组 8.86(5.54~14.89) 8.72(5.45~14.66) 额外调整a SBP 8.60(5.31~14.60) 8.50(5.24~14.46) DBP 8.59(5.31~14.56) 8.50(5.25~14.42) FPG 8.71(5.44~14.65) 8.54(5.33~14.38) INS 5.26(3.14~9.17) 5.12(3.06~8.93) ApoB 7.90(4.91~13.33) 7.82(4.86~13.20) HDL-C 7.95(4.91~13.48) 7.79(4.81~13.23) LDL-C 8.39(5.23~14.12) 8.29(5.17~13.97) TC 8.71(5.44~14.64) 8.60(5.37~14.72) TG 6.92(4.26~11.78) 6.81(4.19~11.60) SUA 7.65(4.73~12.99) 7.56(4.67~12.83) 注：模型1调整年龄、性别；模型2在模型1基础上调整睡眠时间、运动时间、视屏时间、蔬果和碳酸饮料摄入量；a在模型1和模型2的基础上分别调整SBP、DBP、FPG、INS、ApoB、HDL-C、LDL-C、TC、TG、SUA。P值均 < 0.01。
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表 4 代谢相关指标在儿童超重肥胖和LVH关联间的中介效应(n=1 400)
Table 4. Mediating effects of metabolic-related indicators on the association between childhood overweight/obesity and LVH in children(n=1 400)
中介变量 总效应a 直接效应a 间接效应a 中介效应百分比/% SBP 0.16(0.13~0.19)* 0.16(0.12~0.19)* 0.00(-0.01~0.01) — DBP 0.16(0.13~0.19)* 0.16(0.12~0.19)* 0.00(-0.01~0.01) — FPG 0.16(0.13~0.19)* 0.16(0.12~0.19)* 0.00(-0.00~0.01) — INS 0.16(0.13~0.19)* 0.11(0.09~0.14)* 0.04(0.03~0.06)* 28.05 ApoB 0.16(0.13~0.19)* 0.15(0.12~0.18)* 0.01(0.01~0.02)* 6.95 HDL-C 0.16(0.12~0.19)* 0.15(0.12~0.18)* 0.01(0.01~0.02)* 6.35 LDL-C 0.16(0.13~0.19)* 0.15(0.12~0.18)* 0.01(0.00~0.01)* 3.46 TC 0.16(0.13~0.19)* 0.16(0.13~0.19)* 0.00(-0.00~0.01) — TG 0.16(0.13~0.19)* 0.14(0.11~0.16)* 0.02(0.01~0.03)* 13.71 SUA 0.16(0.13~0.19)* 0.14(0.11~0.17)* 0.01(0.00~0.02)* 8.22 注： a采用β值(95%CI)描述；各个路径均调整了年龄、性别、睡眠时间、运动时间、视屏时间、蔬果摄入和碳酸饮料摄入量。*P < 0.05。
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