Effects of dialectical behavior therapy on cognitive emotion regulation in adolescents with non-suicidal self-injury behaivor
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摘要:
目的 探讨辩证行为疗法(DBT)对青少年非自杀性自伤(NSSI)患者认知情绪调节的影响，以期为改善NSSI青少年认知情绪提供参考依据。 方法 采用便利抽样法，选取2021年3月至2023年3月在新乡医学院第二附属医院儿童少年精神科住院治疗的青少年NSSI患者166例为研究对象，按照随机数字表法分为试验组和对照组各83例。对照组给予常规护理8周；试验组在此基础上实施DBT方案干预8周，干预频次为每周1次，每次45~60 min。对照组和试验组在干预前后均采用汉密顿焦虑量表(HAMA)、汉密顿抑郁量表(HAMD)和认知情绪调节问卷(CERQ)进行评估。采用t检验和χ2检验进行统计学分析。 结果 干预前，试验组和对照组HAMA、HAMD、CERQ量表评分差异均无统计学意义(P值均>0.05)；干预8周后，试验组和对照组HAMD评分(13.58±3.24，33.02±7.59)、HAMA评分(12.41±2.51，24.25±7.14)、CERQ适应性调节策略评分(69.20±11.97，60.51±7.29)及缺乏适应性调节策略评分(37.43±7.87，47.87±5.20)比较，差异均有统计学意义(t值分别为-21.46，-14.25，5.57，-10.08，P值均 < 0.01)。 结论 DBT有助于改善青少年NSSI患者焦虑、抑郁情绪和认知情绪调节方式。应采取积极干预方式调节青少年NSSI患者的情绪，减少NSSI的发生。 Abstract:Objective To explore the effect of dialectical behavior therapy (DBT) on cognitive emotion regulation in adolescents with non-suicidal self-injury (NSSI), so as to provide reference for improving the cognitive and emotional well-being of NSSI adolescents. Methods A total of 166 adolescents with non-suicidal self-injury who were hospitalized in the Department of Child and Adolescent Psychiatry of the Second Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University from March 2021 to March 2023, were selected by the convenient sampling method. According to the random number table method, participants were divided into the experimental group and the control group, with 83 cases in each group. The control group was given routine nursing, while the experimental group was given dialectical behavior therapy on the basis of routine nursing. The 8-week-intervention was conducted once a week, with 45-60 minutes each time. The control group and the experimental group were evaluated with Hamilton Anxiety Scale (HAMA), Hamilton Depression Scale (HAMD) and Cognitive Emotion Regulation Questionnaire (CERQ) before and after the intervention. Statistical analysis was conducted using t-test and χ2 test. Results Before the intervention, there was no significant difference in the scores of each scale include HAMA, HAMD and CERQ between the experimental group and control group (P>0.05). The scores of HAMD (13.58±3.24, 33.02±7.59), HAMA (12.41±2.51, 24.25±7.14), adaptive adjustment strategy score (69.20±11.97, 60.51±7.29) and non-adaptive adjustment strategy scores (37.43±7.87, 47.87±5.20) of CERQ, significantly changed after 8 weeks of intervention (t=-21.46, -14.25, 5.57, -10.08, P < 0.01). Conclusions Dialectical behavior therapy can improve the anxiety, depression and cognitive emotion regulation of adolescents with NSST. Active intervention should be taken to regulate the emotions of adolescent with NSSI and reduce the occurrence of NSSI. -
Key words:
- Self-injurious behavior /
- Cognition /
- Emotions /
- Behavior /
- Intervention studies /
- Adolescent
1) 利益冲突声明 所有作者声明无利益冲突。 -
非自杀性自伤(non-suicidal self-injury, NSSI)是指实施者在无结束生命意图的情况下，一系列故意的自杀式的自我伤害和组织破坏[1]，其自杀风险是普通人群的50~100倍[2]。青少年是NSSI的高发人群，全球约有17%~18%的青少年有NSSI行为[3]，我国青少年NSSI行为检出率为27.4%[4]。
有研究显示，情绪调节是影响NSSI行为的重要因素[5]。认知情绪调节可以通过调节个体的心理应对方式来影响个体的忍耐力，进而增强青少年的心理承受能力。研究显示，心理治疗是青少年NSSI的有效治疗方法之一[6]。辩证行为疗法(dialectical behavior therapy, DBT)是一种新型的认知行为疗法，其是从中国传统的认知行为疗法中发展而来，结合了东方禅学的辩证思维，强调在“改变”和“接受”之间寻找平衡，通过技能训练(正念、承受痛苦、人际效应、情绪调节)对患者进行针对性训练[7]。目前，国内DBT的应用尚处于起步阶段，有研究显示，DBT可以通过改变参与者的认知方式，有效改善参与者的情绪失调，提高情绪调节能力[8]。本研究将DBT应用于青少年NSSI患者，为改善NSSI青少年认知情绪提供参考依据。
1. 对象与方法
1.1 对象
采用便利抽样法，选取2021年3月至2023年3月在新乡医学院第二附属医院儿童少年精神科住院治疗的青少年NSSI患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄12~18岁；(2)文化程度小学及以上；(3)符合美国精神障碍诊断和统计手册第5版(diagnostic and statistical manual of mental disorders-5，DSM-5)中NSSI的诊断标准[9]；(4)患者意识清楚，病情稳定，能正常沟通和交流；(5)患者和监护人均知情同意，自愿参加本研究。排除标准：(1)严重消极，有自杀企图；(2)精神分裂症、躁狂症、孤独症、精神发育迟滞或边缘性人格障碍的患者；(3)伴有躯体疾病或器质疾病患者。按照纳入和排除标准最终有172例青少年NSSI患者入组，按照随机数字表法将研究对象分为试验组和对照组，每组各86例。研究过程中试验组2例患者自动退出，1例患者病情反复退出；对照组有3例患者出院退出，最终试验组和对照组各83例患者纳入研究。试验组男生7例、女生76例，年龄(14.02±1.60)岁；对照组男生9例、女生74例，年龄(13.98±1.45)岁。两组性别构成、年龄差异均无统计学意义(χ2/t值分别为0.28，0.20，P值均>0.05)，具有可比性。本研究经过新乡医学院第二附属医院伦理委员会批准(批准号：新2021010)。
1.2 方法
1.2.1 干预方案
研究对象于入组1周后进行干预，对照组给予常规护理8周，包括常规药物治疗、工娱疗活动、康复活动、健康教育、心理护理等。试验组在对照组的基础上实施DBT干预方案8周，干预频次为每周1次，每次45~60 min。DBT干预方案以《辩证行为疗法》[10]一书为基础，结合查阅文献[11]并咨询专家设计制定，第一周评估患者，讨论干预规则；第二周学会察觉、描述、不加评判的做事情；第三周学会用连续、全面、发展的眼光看问题；第四周直面人际问题，寻找解决方法；第五周了解情绪，做情绪的主人；第六周耐受必须要承受的痛苦，不被困难打倒；第七周演绎人生百态；第八周再次评估患者，记录治疗效果。团队由1名主治职称以上的精神科医生、2名心理治疗师、2名精神科护士(均获得国家二级心理咨询师、参加过DBT培训并考核合格)组成。精神科医生负责入组患者的筛选，心理治疗师负责具体的DBT干预全过程，精神科护士负责干预过程的记录、资料的收集整理工作。
1.2.2 汉密顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[12]
该量表包括14个项目，采用5级计分法(0分=无症状，1分=轻，2分=中等，3分=重，4分=极重)，总分范围为0~56分。该量表分数越高，说明焦虑症状越严重， < 7分提示没有焦虑症状，7~13分可能存在焦虑，14~20分肯定存在焦虑，21~28分明显焦虑，≥29分严重焦虑。该量表重测信度为0.93，内容效度为0.36。
1.2.3 汉密顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[13]
该量表包括24个项目，大部分项目采用5级计分法(0分=无，1分=轻，2分=中等，3分=重，4分=极重)；少数项目采用3级评分法(0分=无，1分=轻至中度，2分=重度)，总分范围为0~74分。该量表分数越高，说明抑郁程度越高， < 7分为无抑郁症状，7~16分轻度抑郁，17~24分中度抑郁，≥25分重度抑郁。该量表重测信度为0.99，内容效度为0.37。
1.2.4 认知情绪调节问卷(Cognitive Emotion Regulation Questionnair，CERQ)
采用董光恒等[14]修订的问卷，共36个条目，采用5级计分法，从1=“从不”到5=“总是”计分。该问卷包括自我责备、接受、反思自我、积极关注、关注计划、积极重评、视角转换、灾难化、责备他人9个分量表；其中接受、积极关注、关注计划、积极重评和视角转换为适应性调节策略(20个条目)，自我责备、反思自我、灾难化和责备他人为缺乏适应性调节策略(16个条目)。各量表得分越高表明个体在面对压力性事件时越倾向于选择此种认知情绪调节方式。该问卷Cronbach α系数为0.91。
1.3 质量控制
所有参与研究的医师、心理治疗师和心理咨询师均持有医师资格证书、心理治疗师资格证和心理咨询师资格证书，且统一接受过专门DBT培训。干预人员统一培训，严格按照干预方案执行。干预对象严格按照纳排标准入组。问卷收集有接受培训的2名固定人员完成，确保资料的准确性和完整性。
1.4 统计学方法
本研究运用Excel软件录入数据，采用SPSS 25.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；偏态分布的计量资料采用M(P25，P75)表示，组间比较采用是Mann-Whitney U检验。计数资料以例数、百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 两组青少年干预前后HAMD和HAMA评分比较
干预前，试验组和对照组HAMD和HAMA总分差异均无统计学意义(P值均>0.05)。干预后，试验组HAMD和HAMA总分、对照组HAMD总分与干预前比较差异均有统计学意义(t值分别为23.51，17.63，10.77，P值均 < 0.01)，对照组HAMA总分与干预前比较差异无统计学意义(t=1.77，P>0.05)；试验组HAMD和HAMA总分与对照组相比差异有统计学意义，且试验组干预前后差值均高于对照组。见表 1。
表 1 两组干预前后HAMD和HAMA评分比较(x±s)Table 1. Comparison of HAMD and HAMA scores between the two groups before and after intervention (x±s)干预前后 组别 人数 统计值 HAMD HAMA 干预前 试验组 83 32.28±8.76 24.18±7.60 对照组 83 34.25±8.15 25.95±6.95 t值 -1.51 -1.57 P值 0.13 0.12 干预后 试验组 83 13.58±3.24** 12.41±2.51** 对照组 83 33.02±7.59** 24.25±7.14 t值 -21.46 -14.25 P值 < 0.01 < 0.01 差值a 试验组 83 20(13，23) 11(7，15) 对照组 83 1(1，2) 3(-3，6) Z值 -7.92 -7.38 P值 < 0.01 < 0.01 注：组内干预前后比较，**P < 0.01；a不符合正态分布，用M(P25，P75)表示。 2.2 两组青少年干预前后CERQ评分比较
干预前，试验组和对照组CERQ适应性和缺乏适应性调节策略量表总分差异均无统计学意义(P值均>0.05)。干预后，试验组和对照组适应性和缺乏适应性调节策略量表总分与干预前比较差异均有统计学意义(t值分别为-10.02，10.43，-2.25，4.88，P值均 < 0.05)；试验组适应性调节策略与缺乏适应性调节策略得分与对照组相比，差异均有统计学意义，且试验组差值均高于对照组(P值均 < 0.05)。见表 2。
表 2 两组干预前后CERQ评分比较(x±s)Table 2. Comparison of CERQ scores between the two groups before and after intervention (x±s)干预前后 组别 人数 统计值 适应性调节策略 缺乏适应性调节策略 干预前 试验组 83 58.65±10.63 50.01±12.42 对照组 83 58.70±8.55 51.27±6.77 t值 -0.03 -0.81 P值 0.94 0.42 干预后 试验组 83 69.20±11.97** 37.43±7.87** 对照组 83 60.51±7.29* 47.87±5.20** t值 5.57 -10.08 P值 < 0.01 < 0.01 差值a 试验组 83 13(3，20) -11(-17，-3) 对照组 83 -2(-7，3) 4(-2，8) Z值 -6.17 -5.99 P值 < 0.01 < 0.01 注：组内干预前后比较，*P < 0.05，**P < 0.01；a不符合正态分布，用M(P25，P75)表示。 3. 讨论
焦虑和抑郁情绪是NSSI的重要预测因子[15-16]，且NSSI是患者缓解负性情绪的一种方式。有研究显示，青少年NSSI患者的情绪症状以抑郁、焦虑为主[17]，93.3%的自伤者是为了“调节情绪”[18]。本研究结果显示，在8周干预结束后，试验组的HAMD和HAMA评分均低于干预前和对照组。说明DBT能有效缓解青少年NSSI患者的焦虑和抑郁情绪，与林信竹[19]的研究结果一致。本研究中DBT干预核心是在正念技巧的帮助下，指导患者不带任何评判地“专注于当下”，觉察此时此刻身体的感受、情绪及行为，用一种全新的眼光看待周围的世界，以此打破患者陷入负性情绪的恶性循环，并提高对自身情绪体验的直观认识和接受度，从而改善焦虑抑郁情绪。
个体合理的情绪调节策略可能有助于减少NSSI行为，而非适应性情绪调节策略对个体的自伤行为具有显著的预测作用[20]。因此，改善患者不良认知情绪调节方式是治疗的重要关注点[21]。Cipriano等[22]研究显示，经常NSSI的患者所采用的情绪调节策略往往是非适应性的。Whttlock等[23]研究显示，被试者认为情绪调节能力的提高是减少NSSI的主要内驱力，有62.6%的被试谈到NSSI减少过程中的变化是由于适应性情绪策略的影响。本研究结果显示，干预后试验组适应性调节策略评分高于对照组，非适应性调节策略评分低于对照组，说明DBT有助于改善青少年NSSI患者的认知情绪调节能力。Shareh等[24]发现，运用DBT对智障儿童母亲进行干预，可使其认知情绪调节能力有所改善；纪宇[8]研究也发现，DBT能够改变大学生的认知调节策略。DBT是一种以解决情绪失调、提高情绪调节能力为核心的治疗方法，本研究通过情绪调节技巧里的感知情绪、识别情绪、命名情绪等方法，运用正念技巧让患者接受负性情绪，转变认知方式，对情绪产生新的认识，从而推动患者做出积极的情绪调节策略。
综上所述，DBT有助于改善青少年NSSI患者焦虑及抑郁情绪，并能有效改善其认知情绪调节方式，使患者在面对压力性事件时能够选择适应性调节策略，减少NSSI的发生。本研究也存在一定的局限性：第一，干预时间较短；第二，仅测评了干预结束后的效果，缺乏对远期效果的评价，有待进一步完善后续研究。
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表 1 两组干预前后HAMD和HAMA评分比较(x±s)
Table 1. Comparison of HAMD and HAMA scores between the two groups before and after intervention (x±s)
干预前后 组别 人数 统计值 HAMD HAMA 干预前 试验组 83 32.28±8.76 24.18±7.60 对照组 83 34.25±8.15 25.95±6.95 t值 -1.51 -1.57 P值 0.13 0.12 干预后 试验组 83 13.58±3.24** 12.41±2.51** 对照组 83 33.02±7.59** 24.25±7.14 t值 -21.46 -14.25 P值 < 0.01 < 0.01 差值a 试验组 83 20(13，23) 11(7，15) 对照组 83 1(1，2) 3(-3，6) Z值 -7.92 -7.38 P值 < 0.01 < 0.01 注：组内干预前后比较，**P < 0.01；a不符合正态分布，用M(P25，P75)表示。 
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表 2 两组干预前后CERQ评分比较(x±s)
Table 2. Comparison of CERQ scores between the two groups before and after intervention (x±s)
干预前后 组别 人数 统计值 适应性调节策略 缺乏适应性调节策略 干预前 试验组 83 58.65±10.63 50.01±12.42 对照组 83 58.70±8.55 51.27±6.77 t值 -0.03 -0.81 P值 0.94 0.42 干预后 试验组 83 69.20±11.97** 37.43±7.87** 对照组 83 60.51±7.29* 47.87±5.20** t值 5.57 -10.08 P值 < 0.01 < 0.01 差值a 试验组 83 13(3，20) -11(-17，-3) 对照组 83 -2(-7，3) 4(-2，8) Z值 -6.17 -5.99 P值 < 0.01 < 0.01 注：组内干预前后比较，*P < 0.05，**P < 0.01；a不符合正态分布，用M(P25，P75)表示。
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