Relationship between adverse childhood experiences and depression and anxiety among students in middle school
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摘要:
目的 了解儿童期逆境与中学生抑郁和焦虑情绪的关系，为中学生抑郁和焦虑情绪的预防及干预提供依据。 方法 于2020年10—11月，采用方便抽样法选取湖北省的初中、普高、中职、职高共计12所学校4 861名中学生，调查人口学信息、儿童期逆境及抑郁焦虑状况，并采用χ2检验和多因素Logistic回归分析数据。 结果 中学生的抑郁、焦虑情绪检出率分别为39.0%和52.3%；单因素分析显示，儿童期逆境总分及儿童虐待忽视、家庭功能障碍、家庭缺失、家庭外暴力维度与抑郁和焦虑情绪有关联(χ2值分别为105.36, 147.12，43.69，46.61，196.48；100.06，132.28，26.53，24.32，169.94，P值均 < 0.01)；在调整年龄、是否独生子女、性别等控制变量后，Logistic回归分析结果显示，儿童虐待忽视、家庭功能障碍、家庭缺失和家庭外暴力与抑郁情绪均呈正相关(OR值分别为1.61，1.62，1.06，2.08，P值均 < 0.01)；儿童虐待忽视、家庭功能障碍、家庭外暴力与焦虑情绪均呈正相关(OR值分别为1.66，1.50，1.98，P值均 < 0.05)。 结论 中学生的抑郁与焦虑情绪和儿童期逆境有关联，其中在儿童期受到家庭外暴力和虐待忽视的中学生发生抑郁和焦虑情绪的风险更高。 Abstract:Objective To investigate the relationship between adverse childhood experiences with depression and anxiety prevention and intervention among middle school students, so as to provide evidence for preventing and intervening in depression and anxiety among adolescents. Methods From October to November 2020, a total of 4 861 middle school students from 12 schools in a province in central China, including junior high schools, senior high schools, secondary vocational schools, and vocational high school selected by using convenient sampling method. Demographic information, adverse childhood experiences, depression and anxiety symptoms were collected. The Chi-square test and multivariate Logistic regression analysis were used to analyze the data. Results The detection rates of depression and anxiety of students in middle school were 39.0% and 52.3%, respectively. Univariate analysis showed that the total scores of adverse childhood experiences and dimensions of childhood maltreatment and neglect, family dysfunction, parent absence, and violence outside the home were significantly associated with depressive and anxiety symptoms (χ2=105.36, 147.12, 43.69, 46.61, 196.48; 100.06, 132.28, 26.53, 24.32, 169.94, P < 0.01). After controlling variables such as age, only child, sex and economic status of family, Logistic regression showed that childhood maltreatment and neglect, family dysfunction, family absence and violence outside the home were positively associated with depressive symptoms (OR=1.61, 1.62, 1.06, 2.08, P < 0.01) and anxiety symptoms (OR=1.66, 1.50, 1.98, P < 0.05). Conclusion Depressive and anxiety symptoms among middle school students are associated with adverse childhood experiences, and those who experienced childhood maltreatment and neglect and violence outside the home are at higher risk. -
Key words:
- Life change events /
- Depression /
- Anxiety /
- Mental health /
- Regression analysis /
- Students
1) 利益冲突声明 所有作者声明无利益冲突。 -
儿童期逆境(adverse childhood experiences，ACEs)是指发生在儿童时期并可能会对个体身心健康产生负面且持久影响的创伤性事件[1]，已成为一个重要的公共卫生问题[2]。相对于成年期，青春期处于一个独特的快速发展阶段，压力及创伤经历更可能对青少年的大脑发育以及相应的认知、情绪、社会功能等方面的发展造成破坏性影响[3]。焦虑和抑郁是青少年心理健康的突出问题，大多数抑郁障碍的首次发生出现在青春期，且在18岁时的累计发生率可达到20%[4]。世界卫生组织的数据显示，大约有1/3的儿童青少年会在成年前患焦虑障碍，从而导致一系列包括学业和人际交往等方面的适应问题[5]。如果不及时进行适当的干预，青少年的抑郁、焦虑通常会持续到成年，并对生活产生持久的负面影响[3, 6]。有研究表明，儿童期逆境与之后的抑郁、焦虑等情绪障碍问题的发生存在高度相关性[7]。早期生活逆境可能会影响儿童习得适当的情绪调节技能，从而增加包括抑郁和焦虑在内的多种精神疾病的患病风险[8]，且经历多重逆境(暴露于多种不同的创伤压力源)的儿童患精神疾病的风险更高[9]。本文通过调查中学生不同类型儿童期逆境以及抑郁、焦虑情绪的发生率，分析儿童期逆境与抑郁和焦虑情绪之间的关联，为逆境青少年的支持及干预提供依据。
1. 对象与方法
1.1 对象
采用方便抽样法，于2020年10—11月选取湖北省十堰、襄樊、宜昌3座城市，每座城市选择初中、普通高中(以下简称“普高”)、中职、职高各1所，共计12所学校，每所学校和年级抽取1个班级为单位发放问卷，共收集到4 909份问卷，获得有效问卷4 861份，回收有效率为99.02%。其中男生2 419名(49.76%)，女生2 442名(50.24%)；初中生1 845名(37.96%)，普高生1 033名(21.25%)，中职生1 181名(24.30%)，职高生802名(16.50%)；长期居住地为城市的1 601名(32.94%)，乡镇1 964名(40.40%)，农村1 296名(26.66%)；独生子女1 407名(28.94%)，非独生子女3 454名(71.06%)。年龄12~18岁，平均(14.80±1.54)岁。本研究获得中国地质大学(武汉)心理科学与健康研究中心伦理委员会批准(批准号：20200910)，并得到所有被调查对象的知情同意。
1.2 工具
1.2.1 一般情况
包括性别、年龄、家庭常住地(城市、乡镇、农村)、学校类型(初中、普高、中职、职高)、年级、是否独生子女等。
1.2.2 儿童期逆境问卷
采用项目组修订后的儿童期逆境国际化问卷(Adverse Childhood Experiences-International Questionnaire, ACE-IQ)[10]，共14个条目，22个逆境描述，分为儿童虐待忽视、家庭功能障碍、家庭缺失和家庭外暴力4个维度，适用于12~18岁青少年。问卷采用2级计分方式，每个逆境条目下包括若干详细描述的题目，单个条目中任一题目选择“是”，则该条目计1分，表示存在该项逆境；该条目下所有情况均未出现则计0分，表明不存在该项逆境。最后将14种逆境的得分累计相加，得到ACE-IQ的总分，得分越高表示个体经历的儿童期逆境种类越多。在维度计分上，每个维度下只要有一个条目计分为1，则视为存在该类逆境。本研究中该问卷的内部一致性系数为0.71，具有良好的信度。对儿童期逆境不同维度上的得分转换为“有”(维度分≥1)和“无”(维度分=0)二分制计分。将所有维度分相加，若得分≥1，证明存在儿童期逆境(总)；若得分为0，则表示个体未经历过儿童期逆境。
1.2.3 儿童抑郁障碍自评量表
采用Birleson[11]编制的儿童抑郁障碍自评量表(Depression Self-rating Scale for Children, DSRSC)，适用于7~18岁的儿童和青少年，中文版问卷由苏林雁等修订[12]。量表共18个项目，采用0(没有)~2(经常)三级评分。对反向计分项目进行处理后，再将各项目分相加即为量表总分，分值越高代表个体抑郁水平越高。本研究中该量表的一致性系数为0.86。以达到本研究所用修订量表的分界标准(15分)计算检出率，当学生得分≥15时，提示当前存在抑郁情绪，分数越高则抑郁情绪越明显[12]。
1.2.4 儿童中文版焦虑敏感性指数量表
采用赵品良等[13]修订的中文版焦虑敏感性指数量表(Childhood Anxiety Sensitivity Index in Children, CASI-C)，适用于9~18岁的儿童和青少年。量表共有18个项目，采用0(没有)~2(经常)三级评分。将各项目分相加即为量表总分，分值越高代表个体焦虑敏感程度越高，本研究中该量表的一致性系数为0.94。CASI-C得分男生≥9分、女生≥11分，则表示焦虑敏感指数过高，个体存在较高水平的焦虑情绪[14]。
1.3 统计学方法
将数据导入SPSS 26.0软件进行分析，运用χ2检验分析经历过不同类型逆境中学生在抑郁和焦虑情绪检出率上的差异；运用Logistic回归分析不同儿童期逆境类型与中学生抑郁和焦虑情绪的关联强度，分别以中学生是否有抑郁和焦虑情绪困扰(0=否，1=是)为因变量，以是否曾经历4种不同类型的儿童期逆境(儿童虐待忽视、家庭功能障碍、家庭缺失和家庭外暴力)为自变量(均以无为参照组)，构建多因素Logistic回归模型。检验水准α=0.05。
2. 结果
2.1 中学生儿童期逆境及抑郁、焦虑情绪总体情况
中学生抑郁和焦虑情绪的总体检出率分别为39.0%(1 894名)和52.3%(2 542名)。经历过儿童期逆境的中学生抑郁和焦虑情绪的检出率(43.6%，56.9%)高于未经历过逆境的中学生(27.9%，41.2%)(P值均 < 0.01)。在任意一类型逆境中所得结果均一致，即经历任一类型逆境中学生的抑郁和焦虑情绪检出率均高于未经历该逆境的中学生(P值均 < 0.01)。儿童期经历过家庭功能障碍逆境的中学生抑郁和焦虑情绪的检出率最高，分别为63.5%和71.9%；经受过家庭外暴力的中学生抑郁和焦虑情绪的检出率也高达55.8%和68.3%。见表 1。
表 1 不同组别中学生抑郁焦虑情绪检出率比较Table 1. Comparison of the detection rates of depression and anxiety among middle school students in different groups组别 选项 人数 抑郁情绪 焦虑情绪 检出人数 χ2值 P值 检出人数 χ2值 P值 性别 男 2 419 899(37.2) 6.55 0.01 1 283(53.0) 1.07 0.30 女 2 442 995(40.7) 1 259(51.6) 长期居住地 城市 1 601 488(30.5) 97.16 < 0.01 745(46.5) 39.41 < 0.01 乡镇 1 964 779(39.7) 1 044(53.2) 农村 1 296 627(48.4) 753(58.1) 独生子女 是 1 407 472(33.5) 24.43 < 0.01 728(51.7) 0.24 0.62 否 3 454 1 422(41.1) 1 814(52.5) 学校类型 初中 1 845 479(26.0) 64.58 < 0.01 803(43.5) 91.75 < 0.01 普高 1 033 428(41.4) 593(57.4) 中职 1 181 577(48.9) 681(57.7) 职高 802 410(51.1) 465(58.0) 儿童虐待忽视 是 2 310 1 106(47.9) 147.12 < 0.01 1 408(61.0) 132.28 < 0.01 否 2 551 788(30.9) 1 134(44.5) 家庭功能障碍 是 167 106(63.5) 43.69 < 0.01 120(71.9) 26.53 < 0.01 否 4 694 1 788(38.1) 2 422(51.6) 家庭缺失 是 2 221 981(44.2) 46.61 < 0.01 1 247(56.1) 24.32 < 0.01 否 2 640 913(34.6) 1 295(49.1) 家庭外暴力 是 1 229 686(55.8) 196.48 < 0.01 840(68.3) 169.94 < 0.01 否 3 632 1 208(33.3) 1 702(46.9) 儿童期逆境(总) 是 3 423 1 493(43.6) 105.36 < 0.01 1 949(56.9) 100.06 < 0.01 否 1 438 401(27.9) 593(41.2) 注：()内数字为检出率/%。 2.2 儿童期逆境类型与中学生抑郁、焦虑情绪Logistic回归分析
在调整年龄、是否独生子女、性别等控制变量后，结果显示，儿童虐待忽视、家庭缺失、家庭功能障碍和家庭外暴力与中学生抑郁情绪呈正相关(P值均 < 0.01)。而儿童虐待忽视、家庭功能障碍、家庭外暴力与中学生焦虑情绪呈正相关(P值均 < 0.05)。见表 2。
表 2 中学生抑郁和焦虑情绪与儿童期逆境的Logistic回归分析Table 2. Logistic regression analysis of depression and anxiety and childhood adversity自变量 模型1 模型2 抑郁情绪 焦虑情绪 抑郁情绪 焦虑情绪 儿童虐待忽视 1.69(1.49~1.91)** 1.66(1.47~1.87)** 1.61(1.42~1.83)** 1.66(1.47~1.87)** 家庭缺失 1.19(1.05~1.34)** 1.07(0.95~1.21) 1.06(0.93~1.20)** 1.05(0.93~1.18) 家庭功能障碍 1.71(1.22~2.39)** 1.50(1.05~2.14)* 1.62(1.15~2.29)** 1.50(1.05~2.14)* 家庭外暴力 2.08(1.81~2.39)** 2.07(1.80~2.39)** 2.08(1.80~2.40)** 1.98(1.72~2.29)** 注：*P < 0.05，**P < 0.01；模型1未调整变量，模型2调整年龄、性别、是否独生子女和家庭经济状况；各自变量均以“无”为参照。 3. 讨论
本研究发现，中学生的抑郁情绪检出率为39.0%，焦虑情绪检出率为52.3%。抑郁情绪检出率与2011年一项对2 348名中学生的调查结果(42.0%)相近[15]，焦虑情绪检出率与2016年在宁波的报道结果(46.1%)相近[16]。此外，2021年一项对8 522名中学生的调查显示，焦虑情绪检出率为15.1%，抑郁情绪检出率为20.4%[17]。本研究抑郁和焦虑情绪检出率与该部分研究结果相比仍然较高，一方面可能是因为测量所用工具不同，本研究量表采用了较低的划界分数，从而保持了较高的敏感性[14]，但同时也增加了检出风险。另一方面，中学生不仅处于学业压力较大的时期，而且在身体发育、同伴交往等方面也会面临一定的压力，所以更容易检出焦虑和抑郁情绪；另外，可能与抽样区域及自我报告方式等原因有关。本研究抽样区域在湖北，疫情背景下，当时湖北地区的学生经历了长达半年的线上课程。一方面疫情给青少年带来了极大的心理冲击，另一方面在线课程缺乏学校和班级氛围，与同龄人有效互动和交流的减少，会增加中学生的孤独感及对于知识掌握度的不确定感，从而增加抑郁和焦虑情绪产生的风险。
遭受儿童期的虐待忽视、家庭外暴力、家庭功能障碍以及家庭的缺失都可能会给中学生带来抑郁和焦虑情绪的困扰。本研究结果显示，各种儿童期逆境类型与青少年抑郁情绪的检出率差异均有统计学意义，儿童期逆境对于青少年心理健康状况的影响不容忽视。多因素Logistic回归分析发现，儿童虐待忽视、家庭功能障碍、家庭缺失和家庭外暴力的OR值分别轻微下降，但仍与未控制前所得结果保持一致，其中在儿童期经历过虐待忽视逆境的中学生遭受抑郁这一负面情绪的风险是未经历者的1.61倍。有研究认为，儿童期虐待经历会与生理机制相互作用，增加周期性抑郁症的发生可能[18]。忽视可能导致儿童自尊的降低并产生无力感，从而造成抑郁等情绪障碍的形成[19]。而在儿童期经受过家庭外暴力的中学生遭遇抑郁情绪困扰的风险是未经历者的2.08倍。家庭外暴力包括校园欺凌、排挤或社区暴力等儿童期逆境事件[20]，校园欺凌是中学生会遇到的典型事件。既往对于中学生校园欺凌的实证研究发现，不同角色中学生的抑郁情绪状况差异有统计学意义，同时承担欺凌和被欺凌者的青少年抑郁情绪的检出率最高，单纯欺凌者检出抑郁情绪的风险要大于单纯受欺凌者，但是三者的抑郁情绪检出率都高于未卷入者[17]。由此可见，在家庭外暴力事件中，无论承担何种角色的青少年，均为检出抑郁情绪的高危人群。
儿童期经历过虐待忽视逆境的中学生遭受焦虑情绪困扰的风险是未经历者的1.66倍。有研究表明，儿童期情感虐待/忽视对个体的情绪调节能力产生的干扰最严重，从而使青少年更易遭受抑郁和焦虑情绪的困扰[21]。有调查显示，在校园欺凌中，三类卷入者都有较高检出焦虑情绪的风险[17]。而在多因素Logistic回归分析发现，儿童期经受过家庭外暴力的中学生检出焦虑情绪的风险是未经历者的1.98倍，与之前的研究结果相符合。同时有研究者指出，相较于非留守儿童，留守儿童的心理健康水平更低，且无论是父母均未陪伴身边还是父母单独外出都会降低儿童青少年的心理健康水平[22]，与本研究结果一致，说明父母陪伴的缺失对于青少年情绪发展有重要的影响。
综上所述，中学生所遭受的童年期逆境与抑郁和焦虑情绪之间存在关联，儿童期逆境的有害影响可能会随着时间的累积而延长[23]。应加强档案管理和分类，尽早建立独立和完善的监测系统，做好对儿童期逆境的预防，降低发生的可能性。同时，应当及时关注遭遇逆境的学生，为其提供针对性的心理和社会支持，通过给予及时、适当的干预措施，减少儿童期逆境的持续负面影响。
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表 1 不同组别中学生抑郁焦虑情绪检出率比较
Table 1. Comparison of the detection rates of depression and anxiety among middle school students in different groups
组别 选项 人数 抑郁情绪 焦虑情绪 检出人数 χ2值 P值 检出人数 χ2值 P值 性别 男 2 419 899(37.2) 6.55 0.01 1 283(53.0) 1.07 0.30 女 2 442 995(40.7) 1 259(51.6) 长期居住地 城市 1 601 488(30.5) 97.16 < 0.01 745(46.5) 39.41 < 0.01 乡镇 1 964 779(39.7) 1 044(53.2) 农村 1 296 627(48.4) 753(58.1) 独生子女 是 1 407 472(33.5) 24.43 < 0.01 728(51.7) 0.24 0.62 否 3 454 1 422(41.1) 1 814(52.5) 学校类型 初中 1 845 479(26.0) 64.58 < 0.01 803(43.5) 91.75 < 0.01 普高 1 033 428(41.4) 593(57.4) 中职 1 181 577(48.9) 681(57.7) 职高 802 410(51.1) 465(58.0) 儿童虐待忽视 是 2 310 1 106(47.9) 147.12 < 0.01 1 408(61.0) 132.28 < 0.01 否 2 551 788(30.9) 1 134(44.5) 家庭功能障碍 是 167 106(63.5) 43.69 < 0.01 120(71.9) 26.53 < 0.01 否 4 694 1 788(38.1) 2 422(51.6) 家庭缺失 是 2 221 981(44.2) 46.61 < 0.01 1 247(56.1) 24.32 < 0.01 否 2 640 913(34.6) 1 295(49.1) 家庭外暴力 是 1 229 686(55.8) 196.48 < 0.01 840(68.3) 169.94 < 0.01 否 3 632 1 208(33.3) 1 702(46.9) 儿童期逆境(总) 是 3 423 1 493(43.6) 105.36 < 0.01 1 949(56.9) 100.06 < 0.01 否 1 438 401(27.9) 593(41.2) 注：()内数字为检出率/%。 
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表 2 中学生抑郁和焦虑情绪与儿童期逆境的Logistic回归分析
Table 2. Logistic regression analysis of depression and anxiety and childhood adversity
自变量 模型1 模型2 抑郁情绪 焦虑情绪 抑郁情绪 焦虑情绪 儿童虐待忽视 1.69(1.49~1.91)** 1.66(1.47~1.87)** 1.61(1.42~1.83)** 1.66(1.47~1.87)** 家庭缺失 1.19(1.05~1.34)** 1.07(0.95~1.21) 1.06(0.93~1.20)** 1.05(0.93~1.18) 家庭功能障碍 1.71(1.22~2.39)** 1.50(1.05~2.14)* 1.62(1.15~2.29)** 1.50(1.05~2.14)* 家庭外暴力 2.08(1.81~2.39)** 2.07(1.80~2.39)** 2.08(1.80~2.40)** 1.98(1.72~2.29)** 注：*P < 0.05，**P < 0.01；模型1未调整变量，模型2调整年龄、性别、是否独生子女和家庭经济状况；各自变量均以“无”为参照。
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