Association between latent classes of health risk behaviors and depressive symptoms among junior middle school students in Tianjin
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摘要:
目的 探讨初中生健康危险行为的潜在类别及其与抑郁症状的关联，为识别抑郁症状高风险群体和制定有针对性的综合干预措施提供科学依据。 方法 采用多阶段分层整群抽样方法，抽取天津市16个区的8 175名初中生进行问卷调查，内容包括人口学特征、抑郁症状和健康危险行为。使用Mplus 8.3软件进行健康危险行为的潜在类别分析，使用SPSS 23.0软件进行描述和统计分析。 结果 天津市初中生抑郁症状检出率为17.8%，城区(19.4%)高于郊区(16.5%)(χ2=11.62)，女生(20.2%)高于男生(15.5%)(χ2=30.58)(P值均＜0.01)。经潜在类别分析，将天津市初中生健康危险行为分为健康组(84.0%)、不良饮食组(3.8%)和多种风险行为组(12.2%)3个潜在类别。多因素Logistic回归分析显示，在调整地区、年级、性别、家庭类型后，与健康组相比，不良饮食组和多种风险行为组的初中生检出抑郁症状的风险更高[OR值(95%CI)分别为2.82(2.17~3.66)，4.31(3.67~5.05)，P值均＜0.01)]。 结论 天津市初中生抑郁症状问题较为严峻，健康危险行为潜在类别与抑郁症状间存在关联。应根据各潜在类别的特征早期识别抑郁高风险初中生，制定有针对性的综合干预方案，使干预措施的成本-效益最大化。 Abstract:Objective To investigate the prevalence of depressive symptoms among junior middle school students in Tianjin, and to explore the association between latent classes of health risk behaviors and depressive symptoms, so as to provide clues for identifying high-risk groups of depressive symptoms and a scientific basis for comprehensive intervention measures. Methods By using a multistage stratified cluster sampling method, 8 175 students in 16 districts of Tianjin were investigated with demographic characteristics, depressive symptoms, and health risk behaviors. Latent class analysis was performed by Mplus 8.3. SPSS 23.0. Results The prevalence of depressive symptoms among junior high school students in Tianjin was 17.8%, the prevalence of depressive symptoms in urban(19.4%) areas was higher than that in rural areas(16.5%), and that of female students(20.2%) was higher than that of male students(15.5%)(χ2=11.62, 30.58, P < 0.01). Health risk behaviors were classified into three groups: healthy group (84.0%), poor diet group (3.8%) and multiple risk behaviors group (12.2%). After adjusting for region, grade, gender, and family type, multivariate Logistic regression analysis showed that the poor diet group (OR=2.82, 95%CI=2.17-3.66) and the multiple risk behaviors group (OR=4.31, 95%CI=3.67-5.05) had a higher risk of depressive symptoms compared with the healthy group (P < 0.01). Conclusion Depressive symptoms are prevalent among junior middle school students in Tianjin. Different latent classes of health risk behaviors have different correlations with depressive symptoms. It is important to ensure early detection and personalized intervention for different types of health risk behavior among junior middle school students to maximize cost-effectiveness. -
Key words:
- Dangerous behavior /
- Depression /
- Mental health /
- Regression analysis /
- Students
1) 利益冲突声明 所有作者声明无利益冲突。 -
2019年的一项报道显示，我国青少年抑郁症状发生率高达24.3%，且随时间呈逐渐上升趋势[1]。长时间出现抑郁症状会发展为抑郁症，抑郁症是世界范围内严重的公共卫生问题，是青少年致病、致残的首要原因[2]。同时，抑郁症所带来的不良影响可能延伸至成年[3]。
健康危险行为是指对个体健康、完好状态乃至成年后的健康和生活质量造成直接或间接损害的行为[4]。青少年时期是生理、心理发育的关键时期，也是心理冲突和情绪、问题行为的高发阶段。国外多项前瞻性研究表明，青少年缺乏体育锻炼、久坐、吸烟和大量饮酒等健康危险行为与抑郁症的患病风险增加有关[5-6]。国内相关研究发现，初中生网络成瘾行为、睡眠不足、缺乏体育锻炼和不良饮食习惯均与抑郁症状呈正相关[7-8]。健康危险行为往往同时发生、相互作用，呈聚集性[9]。本文欲探讨天津市初中生健康危险行为的聚集模式及其与抑郁症状的关联，为早期识别天津市初中生抑郁症状以及制定有针对性的综合干预措施提供科学依据。
1. 对象与方法
1.1 对象
采用多阶段分层整群抽样方法，于2020年9—10月在天津市16个区进行抽样，各区(和平区、河西区、南开区、红桥区、河北区、河东区和滨海新区)和郊区(东丽区、西青区、津南区、北辰区、武清区、宝坻区、宁河区、静海区和蓟州区)分别选取2所初中，共32所初中开展监测。每个年级以班级为单位，至少抽取80名调查对象。排除严重急、慢性疾病患者后，共抽取8 416名初中生，回收有效问卷8 175份，有效回收率为97.1%。其中男生4 259名，女生3 916名；城区学生3 517名，郊县学生4 658名。研究已通过天津市疾病预防控制中心伦理委员会审批(批准号：TJCDC-R-2023-01)，并取得被调查学生的知情同意。
1.2 方法
使用全国统一编制的《学生健康状况及影响因素调查表(中学版)》[10]进行调查，各监测点疾病预防控制中心学校卫生专业人员经过统一培训之后，告知校方及学生本次调查的基本目的及意义，组织学生以班级为单位自主填写。问卷为匿名填写，调查结束后当场收回。
1.2.1 基本情况
包括性别、年级、地区、民族、家庭类型等。
1.2.2 抑郁症状
采用流调中心用抑郁自评量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES-D)进行抑郁症状的筛查。该量表共有20个条目，每个条目用0~3分计分，按“几乎没有”“有的时候有”“经常有”“大多数时间有”评定最近1周内症状出现的频度。总分为0~60分，分数越高，表示抑郁症状出现的频度越高，总分≥16分定义为筛检阳性[11]。研究表明，该量表适用于我国青少年群体，Cronbach α系数为0.88[12]。
1.2.3 健康危险行为
参考“中国青少年健康相关/危险行为调查综合报告2005”中的分类标准[13]，结合初中生认知特点及本次调查问卷中所涉及的内容，分类如下：(1)精神成瘾行为。采用Young网络成瘾量表，9项网络使用条目中4项及以上选择“是”定义为“网络成瘾”(是=1，否=0)；过去1周平均每天使用手机≥3 h定义为“使用手机时间过长”(是=1，否=0)；过去1周平均每天看电视≥3 h定义为“观看电视时间过长”(是=1，否=0)；过去1周平均每天使用电脑≥3 h定义为“使用电脑时间过长”(是=1，否=0)。(2)校园伤害行为。过去12个月内打过架定义为“打架”(是=1，否=0)；问卷中涉及的6种受校园欺侮类型：被恶意取笑(被取笑)，被索要财物，被有意排斥在集体活动之外或被孤立(被排斥孤立)，被威胁恐吓，被打、踢、推、挤或关在屋里(被打或关屋里)，因为身体缺陷或长相而被关屋里(被取笑外貌)，每种类型有从未、有时、经常3个选项，有任何一题选择“经常”则定义为“被欺凌”(是=1，否=0)。(3)物质成瘾行为。在过去30 d内，平均每天吸≥1支烟定义为“吸烟”(是=1，否=0)；曾喝过一整杯酒，定义为“饮酒”(是=1，否=0)。(4)睡眠不足。每天睡眠时间＜8 h(是=1，否=0)。(5)缺乏体育锻炼行为。每天静坐时间≥8 h定义为“静坐时间过长”(是=1，否=0)；过去7 d内，每天至少60 min的中高强度体育运动的天数≤3 d定义为“缺乏体育锻炼”(是=1，否=0)。(6)不良饮食行为。过去1周内，平均每天喝≥1次含糖饮料定义为“每天喝含糖饮料”(是=1，否=0)；过去1周内，平均每天吃≥1次甜食定义为“每天吃甜食”(是=1，否=0)；过去1周内，平均每天吃≥1次油炸食品定义为“每天吃油炸食品”(是=1，否=0)。
1.3 质量控制
对调查人员进行培训，问卷使用统一的指导语，调查人员说明问卷填写注意事项，并保证调查内容的保密性，现场解答疑问，学生匿名填写。在回收问卷时剔除前后有明显错误或漏填率在5%以上的问卷。
1.4 统计学方法
采用EpiData 3.0建立数据库，进行数据双录入。使用Mplus 8.3软件进行潜在类别分析(latent class analysis，LCA)。最佳拟合模型根据一系列指标来确定，包括赤池信息准则(akaike information criterion，AIC)、贝叶斯信息准则(bayesian information criterion，BIC)、样本量调整BIC值(sample size-adjusted BIC，aBIC)、LMR(Lo-Mendell-Rubin)检验和Entropy值。AIC、BIC、aBIC值越低，表示模型拟合的越好；Entropy值表示分类准确的程度，该值越接近1，表示拟合程度越好；LMR检验表示当前类别模型与少一个类别模型相比，差异是否有统计学意义。采用SPSS 23.0软件进行统计描述，采用χ2检验分析健康危险行为潜类别在人口统计学上的差异，采用二元Logistic回归模型分析健康危险行为潜类别对抑郁症状的影响，检验水准α=0.05。
2. 结果
2.1 初中生抑郁症状检出率
8 175名初中生抑郁症状检出率为17.8%，其中城区(19.4%)高于郊区(16.5%)，女生(20.2%)高于男生(15.5%)。不同年级和不同家庭类型初中生抑郁症状检出率差异均有统计学意义(P值均＜0.01)。见表 1。
表 1 天津市不同组别初中生抑郁症状检出率比较Table 1. Prevalence of depressive symptoms among junior middle school students in Tianjin组别 选项 人数 抑郁症状 χ2值 P值 地区 城区 3 517 683(19.4) 11.62 ＜0.01 郊县 4 658 769(16.5) 年级 初一 2 772 439(15.8) 10.90 ＜0.01 初二 2 679 495(18.5) 初三 2 724 518(19.0) 性别 男 4 259 661(15.5) 30.58 ＜0.01 女 3 916 791(20.2) 民族 汉族 7 762 1 371(17.7) 1.02 0.31 少数民族 413 81(19.6) 家庭类型 核心家庭 4 185 667(15.9) 52.34 ＜0.01 大家庭 2 838 503(17.7) 单亲家庭 708 170(24.0) 重组家庭 206 62(30.1) 隔代家庭 212 43(20.3) 其他 26 7(26.9) 注： ()内数字为检出率/%。 2.2 初中生健康危险行为的潜在类别分析
初中生健康危险行为的潜在类别拟合出具有1~5个类别数量的LCA模型，模型拟合参数见表 2，提示3分类模型为最佳拟合模型。
表 2 天津市初中生健康危险行为潜在类别模型拟合指数Table 2. Fit index of latent class model of health risk behaviors among junior middle school students in Tianjin类别数量 AIC值 BIC值 aBIC值 Entropy值 LMR检验 条件概率 1 65 035.65 65 133.78 65 089.29 — — 1 2 62 763.43 62 966.69 62 874.53 0.74 ＜0.01 0.87/0.13 3 62 418.85 62 727.23 62 587.41 0.80 ＜0.01 0.84/0.12/0.04 4 62 341.76 62 755.28 62 567.79 0.79 0.30 0.87/0.06/0.04/0.03 5 62 282.98 62 801.64 62 566.48 0.78 0.42 0.85/0.08/0.03/0.02/0.01 2.2.1 潜在类别命名和分类结果
初中生健康危险行为被分成3个潜在类别：第1类(84.0%)的个体表现为各类健康危险行为的条件概率均最低，命名为“健康组”；第2类(3.8%)的个体表现为每天喝含糖饮料、每天吃甜食、每天吃油炸食品3种健康危险行为的条件概率相对较高，而其他健康危险行为的条件概率处于中等水平，命名为“不良饮食组”；第3类(12.2%)的个体表现为网络成瘾、使用手机时间过长、打架、饮酒、睡眠不足等大部分健康危险行为的条件概率均较高，命名为“多种风险行为组”。见图 1。
图 1 天津市初中生健康危险行为类别条件概率分布Figure 1. Conditional probability distribution of health risk behaviors among junior middle school students in Tianjin2.2.2 健康危险行为潜类别分布情况
不同地区、年级、性别、家庭类型的初中生健康危险行为潜在类别分布差异均有统计学意义(P值均＜0.01)。见表 3。
表 3 不同人口统计学特征初中生健康危险行为潜在类别分布比较Table 3. Demographic characteristics of latent classes of health risk behaviors in junior middle school students人口统计学指标 人数 健康组 不良饮食组 多种风险行为组 χ2值 P值 地区 城区 3 517 2 998(85.2) 116(3.3) 403(11.5) 43.97 ＜0.01 郊县 4 658 4 165(89.4) 157(3.4) 336(7.2) 年级 初一 2 772 2 504(90.3) 84(3.0) 184(6.6) 37.93 ＜0.01 初二 2 679 2 340(87.3) 89(3.3) 250(9.3) 初三 2 724 2 319(85.1) 100(3.7) 305(11.2) 性别 男 4 259 3 635(85.3) 155(3.6) 469(11.0) 45.89 ＜0.01 女 3 916 3 528(90.1) 118(3.0) 270(6.9) 民族 汉族 7 762 6 796(87.6) 259(3.3) 707(9.1) 0.88 0.64 少数民族 413 367(88.9) 14(3.4) 32(7.7) 家庭类型 核心家庭 4 185 3 738(89.3) 115(2.7) 332(7.9) 50.63* ＜0.01 大家庭 2 838 2 475(87.2) 106(3.7) 257(9.1) 单亲家庭 708 590(83.3) 29(4.1) 89(12.6) 重组家庭 206 163(79.1) 13(6.3) 30(14.6) 隔代家庭 212 180(84.9) 7(3.3) 25(11.8) 其他 26 17(65.4) 3(11.5) 6(23.1) 注： ()内数字为构成比/%；*为Fisher精确概率。 2.3 初中生抑郁症状与健康危险行为潜类别的关联
以是否检出抑郁症状为因变量(否=0，是=1)，以初中生健康危险行为(以健康组为参照组)潜在类别为自变量代入多因素Logistic回归模型，结果表明，不良饮食组初中生检出抑郁症状的风险是健康组的2.82倍(95%CI=2.17~3.66)，多种风险行为组初中生检出抑郁症状的风险是健康组的4.31倍(95%CI=3.67~5.05)。进一步调整地区、年级、性别、家庭类型之后，与健康组相比，不良饮食组和多种风险行为组的初中生抑郁症状检出风险更高，OR值(95%CI)分别为2.80(95%CI=2.15~3.65)、4.36(95%CI=3.70~5.14)。
3. 讨论
本次调查显示，2020年天津市初中生抑郁症状的检出率为17.8%，低于全国水平(26.8%)[14]，但形式依然严峻，应引起家长和社会的广泛关注。学生进入初中以后，课业负担加重、学业压力增大，并面临适应不佳、人际关系紧张等问题，易出现各种心理和行为问题。近年我国初中生的抑郁症患病率逐年上升，危害严重，且目前抗抑郁方法的有效性有限[15]，因此，早期发现抑郁症状对于促进青少年健康具有重要意义。
本研究利用LCA从预先指定的行为变量数据中推导出天津市初中生健康危险行为模式，将其分为健康组、不良饮食组和高风险组，与国内外同类研究结果存在一致性[16-17]，均将健康危险行为分成3个潜在类别，且包括各种健康危险行为均较低的“低危险组”和存在多种健康危险行为的“高危险组”。但本研究所得分类与以往研究结果[18]也存在差异，可能是由于研究对象不同，也可能是纳入模型的变量不同所致。
本研究发现，不良饮食组和多种风险行为组的初中生检出抑郁症状的风险增加。可能是由于长期摄入高糖会引发氧化应激并导致炎症反应，从而增加出现抑郁症状的风险[19]。多项证据表明，糖和油炸食品摄入与心理健康问题之间存在关联[20-21]。高风险组中，视屏时间增加可直接通过浏览不良内容影响青少年认知，导致情绪不稳定和行为冲动，同时可通过减少睡眠和体力活动时间起间接作用[22]。睡眠不足可激活交感神经系统和β-肾上腺素能受体，诱导核转录因子活化并增加炎症相关基因表达，使炎性细胞因子分泌增多[23]。因此，开展健康危险行为潜类别的筛查对于早期识别抑郁症状、制定针对性干预措施具有重要意义。
本研究提示初中生的健康危险行为存在聚集发生的现象。以往研究表明，改变一种风险行为可以导致另一种风险行为的改善[24]。因此，对健康危险行为潜在类别进行筛查，开展协同干预，可以获得更高的成本-收益[25]。此外，根据各潜在类别的不同特征制定针对性的干预方案，不仅能提高干预的有效性，还能提升学生的参与度[26]。
本研究的调查对象覆盖天津市16个区，样本量较大，且在调查过程中进行了较好的质量控制，基本能代表天津市初中生的现状。采用的潜在类别分析稳健同时兼顾个体异质性。但是，本研究也存在一定局限性：首先，横断面调查无法确定因果关系或探讨关联的方向；其次，研究使用的自我报告数据，可能存在一定偏差；另外，本调查涉及的家庭因素只有家庭类型，未来应进行更全面的调查，如家庭收入、父母文化程度等，从而使研究更具客观性、可比性；此外，还应对父母精神状况进行调查，以排除遗传因素对抑郁症状的影响。
综上所述，天津市初中生的健康危险行为潜在类别与抑郁症状之间存在关联，对健康危险行为潜在类别进行筛查有助于识别抑郁症状和开展早期干预。
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图 1 天津市初中生健康危险行为类别条件概率分布
Figure 1. Conditional probability distribution of health risk behaviors among junior middle school students in Tianjin
表 1 天津市不同组别初中生抑郁症状检出率比较
Table 1. Prevalence of depressive symptoms among junior middle school students in Tianjin
组别 选项 人数 抑郁症状 χ2值 P值 地区 城区 3 517 683(19.4) 11.62 ＜0.01 郊县 4 658 769(16.5) 年级 初一 2 772 439(15.8) 10.90 ＜0.01 初二 2 679 495(18.5) 初三 2 724 518(19.0) 性别 男 4 259 661(15.5) 30.58 ＜0.01 女 3 916 791(20.2) 民族 汉族 7 762 1 371(17.7) 1.02 0.31 少数民族 413 81(19.6) 家庭类型 核心家庭 4 185 667(15.9) 52.34 ＜0.01 大家庭 2 838 503(17.7) 单亲家庭 708 170(24.0) 重组家庭 206 62(30.1) 隔代家庭 212 43(20.3) 其他 26 7(26.9) 注： ()内数字为检出率/%。 
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表 2 天津市初中生健康危险行为潜在类别模型拟合指数
Table 2. Fit index of latent class model of health risk behaviors among junior middle school students in Tianjin
类别数量 AIC值 BIC值 aBIC值 Entropy值 LMR检验 条件概率 1 65 035.65 65 133.78 65 089.29 — — 1 2 62 763.43 62 966.69 62 874.53 0.74 ＜0.01 0.87/0.13 3 62 418.85 62 727.23 62 587.41 0.80 ＜0.01 0.84/0.12/0.04 4 62 341.76 62 755.28 62 567.79 0.79 0.30 0.87/0.06/0.04/0.03 5 62 282.98 62 801.64 62 566.48 0.78 0.42 0.85/0.08/0.03/0.02/0.01
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表 3 不同人口统计学特征初中生健康危险行为潜在类别分布比较
Table 3. Demographic characteristics of latent classes of health risk behaviors in junior middle school students
人口统计学指标 人数 健康组 不良饮食组 多种风险行为组 χ2值 P值 地区 城区 3 517 2 998(85.2) 116(3.3) 403(11.5) 43.97 ＜0.01 郊县 4 658 4 165(89.4) 157(3.4) 336(7.2) 年级 初一 2 772 2 504(90.3) 84(3.0) 184(6.6) 37.93 ＜0.01 初二 2 679 2 340(87.3) 89(3.3) 250(9.3) 初三 2 724 2 319(85.1) 100(3.7) 305(11.2) 性别 男 4 259 3 635(85.3) 155(3.6) 469(11.0) 45.89 ＜0.01 女 3 916 3 528(90.1) 118(3.0) 270(6.9) 民族 汉族 7 762 6 796(87.6) 259(3.3) 707(9.1) 0.88 0.64 少数民族 413 367(88.9) 14(3.4) 32(7.7) 家庭类型 核心家庭 4 185 3 738(89.3) 115(2.7) 332(7.9) 50.63* ＜0.01 大家庭 2 838 2 475(87.2) 106(3.7) 257(9.1) 单亲家庭 708 590(83.3) 29(4.1) 89(12.6) 重组家庭 206 163(79.1) 13(6.3) 30(14.6) 隔代家庭 212 180(84.9) 7(3.3) 25(11.8) 其他 26 17(65.4) 3(11.5) 6(23.1) 注： ()内数字为构成比/%；*为Fisher精确概率。
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