Changes and health equity of low vision among children and adolescents in Chongqing during 2018 to 2021
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摘要:
目的 了解重庆市儿童青少年视力不良检出率及变化趋势，分析其健康公平性，为学生视力保护及近视防控提供参考。 方法 采用纵向研究，对2018—2021年度重庆市小学、初中和高中全年级的所有在校生进行裸眼视力检查，分析儿童青少年视力不良检出率及变化趋势。同时于2021年采用分层随机抽样，对重庆市2 302名儿童青少年裸眼视力和屈光度数(等效球镜，SE)进行健康公平性评价。 结果 2018—2021年重庆市儿童青少年视力不良检出率分别为54.12%，58.17%，60.03%和58.20%，视力不良检出率前3年呈增长趋势，2021年较2020年下降1.83%(χ趋势2=13 870.45，P < 0.01)；小学、初中、高中学生不同年份间视力不良检出率差异均有统计学意义(χ2值分别为17 396.36，2 093.95，771.87，P值均 < 0.01)。2018—2021年，女生视力不良检出率均高于男生(P值均 < 0.01)。裸眼视力基尼系数城市为0.054 57，高于乡村(0.035 94)；SE的基尼系数城市为0.065 82，高于乡村(0.049 30)，即儿童青少年近视在城市中表现得更不公平。 结论 新型冠状病毒肺炎疫情后期近视防控策略的应对调整与重庆市儿童青少年视力不良检出率降低相关。不同学段、性别在视力不良检出率上有差异。应根据变化趋势制定相应的近视防控措施；城市的视力不良检出率较乡村更加不公平，需要针对区域特点实施不同的近视防控措施。 Abstract:Objective To understand changes and health equity of low vision in children and adolescents in Chongqing, and to provide reference for student myopia prevention and control. Methods Using longitudinal studies, all school students in grades 1 to grade 12 in Chongqing were examined for visual acuity during 2018 to 2021, and the prevalence as well as changes of low vision were analyzed. In 2021, stratified random sampling was used to evaluate the health equity of uncorrected visual acuity and diopter(spherical equivalent, SE). Results The prevalence of low vision for children and adolescents in Chongqing from 2018 to 2021 was 54.12%, 58.17%, 60.03% and 58.20% respectively. Low vision showed an increasing trend in the first three years and decreased by 1.83% in 2021 as compared with 2020(χtrend2=13 870.45, P < 0.01). The difference in the detection rate of poor vision among students in different grades was statistically significant(χ2=17 396.36, 2 093.95, 771.87, P < 0.01). From 2018 to 2021, the detection rate of low vision in girls was higher than that of boys(P < 0.01). The Gini coefficient was 0.054 57 for uncorrected visual acuity in urban area, higher than in rural areas (0.035 94). Meanwhile, the Gini coefficient of urban and rural SE was 0.065 82, higher than the country (0.049 30). The results showed that myopia in children and adolescents was more uneven in urban areas. Conclusion The adjustment of myopia prevention and control strategies in the late stage of the novel coronavirus pneumonia epidemic is related to the reduction of the detection rate of poor vision in children and adolescents in Chongqing. Low vision varied by grade and gender, suggesting tailored myopia prevention and control strategy. The detection rate of poor vision in cities is more uneven than in rural areas, and different myopia prevention and control measures need to be implemented according to regional characteristics. -
Key words:
- Vision, low /
- Refraction, ocular /
- Child /
- Adolescent
1) 利益冲突声明 所有作者声明无利益冲突。 -
2019年12月新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”)疫情暴发并在全世界广泛传播。居家隔离是早期采取的主要防控措施之一，这也在短期内改变了儿童青少年的行为模式。儿童青少年近视防控是“健康中国”战略部署重要助推举措，中国政府高度重视青少年近视的防治工作。研究发现，新冠肺炎疫情暴发期间，2020年重庆市青少年近视率较2019年增长[1]；同时对儿童青少年的研究显示，使用电子产品的种类和时长是影响近视的危险因素[1]。视力不良检出率可以作为儿童青少年近视发病率的参考，在大样本人群研究中为了解近视发病现状提供科学依据[2]。本文通过分析2018—2021年重庆市儿童青少年体质调查的视力普查数据，对新冠肺炎疫情防控期间重庆市儿童青少年近视防控政策的实施效果进行评价，以期为儿童青少年近视防控工作提供参考。
1. 对象与方法
1.1 对象
研究为纵向研究，2018—2021年每年度的第一学年(9月)重庆市教育委员会组织重庆市小学一至六年级、初中一至三年级和高中一至三年级的所有在校学生进行体质调查，包括裸眼视力、眼部基本检查、体重、身高等。共纳入研究对象8 393 780人，其中2018年2 680 652人，2019年2 221 871人，2020年2 600 377人，2021年890 880人；男生4 376 451名，女生4 017 329名；小学生4 503 719名，初中生2 408 881名，高中生1 481 180名。年龄6~18岁。本文选取裸眼视力数据进行研究。
于2021年3月，采用分层随机抽样的方法抽取儿童青少年进行2021年儿童青少年视力不良检出的健康公平性的分析和视力不良相关因素调查。首先抽取重庆市3个区县，以农村和城市将学校分层，再从两层中采用抽签法抽取11所学校(农村4所，城市7所)，邀请从小学一年级到高中三年级的学生参加调查。用抽签法从每个学校的每个年级中抽取1个班级，每班抽样不少于25人，班级人数少于25人的，将从相邻班抽签。共抽取2 302名儿童青少年，其中男生1 148名，女生1 154名。本研究已获得重庆医科大学附属第一医院伦理委员会审查和批准(批号：2022-039)，参加本研究的参与者或法定监护者已签署书面知情同意书。
1.2 诊断标准
使用5 m标准对数视力表筛查裸眼视力并用5分法记录。视力不良分级的标准参照《学生健康检查技术规范》[3]的要求：凡左右眼裸眼视力均为5.0为视力正常；双眼中任一裸眼视力 < 5.0为视力不良；4.9为轻度视力不良，4.6~4.8为中度视力不良，≤4.5为重度视力不良；左右眼视力不一致时以视力水平低的为准。采用NIDEK ARK-1S自动电脑验光仪进行非散瞳验光，每位学生至少测量3次，最终记录以机器获取的平均值。屈光度取等效球镜屈光度(SE)=1/2(镜屈光度+柱镜屈光度)。
1.3 统计学方法
运用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用率或构成比描述，采用χ2检验分析不同年份、性别、学段视力不良检出率的差异，采用χ2趋势检验分析其趋势，健康公平性的评估分析使用基尼系数以及洛仑兹曲线描述，采用Stata 15.1统计软件包，检验水准α=0.05。
2. 结果
2.1 儿童青少年视力不良检出率
2018—2021年重庆市儿童青少年视力不良检出率分别为54.12%，58.17%，60.03%和58.20%，4年间视力不良检出率差异有统计学意义(χ2=19 953.01，P < 0.01)。见表 1。视力不良检出率前3年呈增长趋势，2021年较2020年下降1.83%，视力不良检出率随年份变化呈现递增趋势(χ趋势2=13 870.45，P < 0.01)。
表 1 重庆市2018—2021年儿童青少年视力不良检出率Table 1. Detection rate of poor vision among children and adolescent in Chongqing from 2018 to 2021年级 2018年 2019年 2020年 2021年 人数 视力不良人数 人数 视力不良人数 人数 视力不良人数 人数 视力不良人数 一 243 009 65 662(27.02) 191 424 62 490(32.64) 220 342 73 836(33.51) 71 348 18 841(26.41) 二 234 837 70 411(29.98) 194 522 67 763(34.84) 234 512 85 239(36.35) 69 394 19 701(28.39) 三 242 911 84 685(34.86) 190 125 76 587(40.28) 236 582 99 960(42.25) 73 807 25 917(35.11) 四 241 758 98 094(40.58) 196 307 90 867(46.29) 228 609 113 838(49.80) 73 780 31 945(43.30) 五 261 075 123 550(47.32) 196 649 102 205(51.97) 236 387 132 105(55.89) 72 049 37 609(52.20) 六 271 361 147 106(54.21) 211 594 122 770(58.02) 235 627 145 842(61.90) 75 710 43 772(57.82) 初一 262 530 164 767(62.76) 231 384 150 300(64.96) 261 885 177 257(67.69) 90 489 60 471(66.83) 初二 247 014 173 664(70.31) 213 905 153 496(71.76) 269 915 196 648(72.86) 94 572 68 292(72.21) 初三 218 736 163 585(74.79) 188 231 143 139(76.04) 234 242 179 847(76.78) 95 978 71 730(74.74) 高一 188 178 142 889(75.93) 176 204 134 963(76.59) 189 272 148 970(78.71) 78 512 61 839(78.76) 高二 168 622 132 824(78.77) 146 806 116 884(79.62) 158 806 129 092(81.29) 58 432 47 031(80.49) 高三 100 621 83 404(82.89) 84 720 71 031(83.84) 94 198 78 365(83.19) 36 809 31 345(85.16) 合计 2 680 652 1 450 641(54.12) 2 221 871 1 292 495(58.17) 2 600 377 1 560 999(60.03) 890 880 518 493(58.20) 注： ()内数字为检出率/%。 2.2 不同年级学生视力不良检出率比较
结果显示，不同学段学生视力不良检出率差异均有统计学意义(P值均 < 0.01)，且2018—2021年视力不良检出率随着年级升高呈逐步上升趋势(χ趋势2值分别为74 537.46，194 351.13，213 068.78，102 264.79，P值均 < 0.01)，其中高中二、三年级视力不良检出率达到高峰。2021年重庆市儿童青少年视力不良检出率较2020年有所下降，其中小学生下降幅度最大(5.98%)。见表 1，2。
表 2 重庆市2018—2021年不同学段儿童青少年视力不良检出率比较Table 2. Comparison of the detection rate of poor vision among children and adolescents in different grades in Chongqing from 2018 to 2021年份 小学 初中 高中 χ2值 P值 人数 视力不良人数 人数 视力不良人数 人数 视力不良人数 2018 1 494 951 589 508(39.43) 728 280 502 016(68.93) 457 421 359 117(78.51) 555 365.70 < 0.01 2019 1 180 621 522 682(44.27) 633 520 446 935(70.55) 407 730 322 878(79.19) 207 645.85 < 0.01 2020 1 392 059 650 820(46.75) 766 042 553 752(72.29) 442 276 356 427(80.59) 228 161.38 < 0.01 2021 436 088 177 785(40.77) 281 039 200 493(71.34) 173 753 140 215(80.70) 110 567.19 < 0.01 χ2值 17 396.36 2 093.95 771.87 P值 < 0.01 < 0.01 < 0.01 注： ()内数字为检出率/%。 2.3 不同性别学生视力不良检出率比较
2018—2021年女生视力不良检出率均高于男生，其中初中男女生差异最大，差异均有统计学意义(P值均 < 0.01)。见表 3。
表 3 重庆市2018—2021年各学段不同性别学生视力不良检出率比较Table 3. Comparison of the detection rate of poor vision in children and adolescents of different genders and grades in Chongqing from 2018 to 2021学段 性别 统计值 2018年 2019年 2020年 2021年 人数 视力不良人数 人数 视力不良人数 人数 视力不良人数 人数 视力不良人数 小学 男 784 602 290 690(37.05) 619 345 258 881(41.80) 728 952 323 412(44.37) 228 490 88 893(38.90) 女 710 349 298 818(42.07) 561 276 263 801(47.00) 663 107 327 408(49.37) 207 598 88 892(42.82) χ2值 3 929.04 3 228.36 3 498.42 690.32 P值 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 初中 男 381 362 245 327(64.33) 331 139 219 601(66.32) 401 251 274 474(68.40) 147 761 100 545(68.05) 女 346 918 256 689(73.99) 302 381 227 334(75.18) 364 791 279 278(76.56) 133 278 99 948(74.99) χ2值 7 919.03 5 977.30 6 341.43 1 653.73 P值 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 高中 男 232 504 173 295(74.53) 206 595 156 014(75.52) 225 414 174 146(77.26) 89 036 69 287(77.82) 女 224 917 185 822(82.62) 201 135 166 864(82.96) 216 862 182 281(84.05) 84 717 70 928(83.72) χ2值 4 427.88 3 427.16 3 265.08 971.59 P值 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 合计 男 1 398 468 709 312(50.72) 1 157 079 634 496(54.84) 1 355 617 772 032(56.95) 465 287 258 725(55.61) 女 1 282 184 741 329(57.82) 1 064 792 657 999(61.80) 1 244 760 788 967(63.38) 425 593 259 768(61.04) χ2值 13 568.37 11 039.389 11 190.19 2 695.24 P值 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 注： ()内数字为检出率/%。 2.4 视力不良检出率的健康公平性
2021年城乡间裸眼视力基尼系数城市为0.054 57，高于乡村(0.035 94)，说明裸眼视力在城市中表现得更不公平；SE的基尼系数城市为0.065 82，同样高于乡村(0.049 30)，说明SE在城市中表现得更不公平。2021年性别间裸眼视力的基尼系数男性为0.048 96，女性为0.049 22，二者的基尼系数极其接近，说明裸眼视力在性别之中表现相对公平；而性别间SE的基尼系数男性为0.063 74，女性为0.058 50，说明SE在男性中表现更不公平。
3. 讨论
居家隔离措施已被证明是控制新冠肺炎流行的有效途径[4]。在居家隔离期间，学生户外活动减少，使用电子屏幕等近距离工作时间增加[5], 在中国9个省份的屈光状况调查中，近视率增加了11.7%[6]，而这样的趋势具有普遍性[7-8]。总体来说，疫情暴发后，适时监控儿童青少年近视状况、发现疫情下近视发病的特点尤为关键，有益于在此基础上制定针对性的近视防控策略。分析显示，2018—2021年，重庆市儿童青少年视力不良检出率分别为54.12%，58.17%，60.03%和58.20%，2018—2020年有不同程度增长，但在2021年有所下降，提示新冠肺炎疫情下的近视防控措施有效。通过体质调查数据显示，积极的近视防控策略对于重庆市儿童青少年近视防控起到正向作用。
横断面和队列研究显示，电子产品的使用与近视的患病率和5~16岁儿童近视屈光不正的增加密切相关[9-10]。新冠肺炎疫情暴发以来，重庆市教委和卫生健康委员会高度重视儿童青少年近视防控工作，积极组织相关调研，发现户外活动时间减少和近距离学习负荷增加是近视发生的关键影响因素[1]。同时由于疫情防控关键时期，重庆市多数学生主要使用手机(57.2%)进行在线学习。使用电子产品屏幕越小，用眼距离越短，接触电子产品的时间越长，近视发生的风险就越高[11-12]。因此，针对此时期个性化近视防控政策的调整显得尤为重要。
儿童青少年视力不良检出率呈现低龄化趋势，且随着年级升高逐步上升，变化幅度在不同学段之间存在差异，小学生视力不良检出率的增长和下降最明显，深圳的大样本流行病学研究也发现小学二至五年级近视进展最快[13]。既往研究也发现小学一年级远视储备达2.00 D以上者，累计5年的近视眼发生率仅为0.79%；而小学一年级没有远视储备者，5年后90%以上发生近视[14]。因此，近视防控的时间节点前移至小学或者学龄前将更好地控制近视发生发展，从而降低近视率。
不同性别间视力不良检出率存在差异，2018—2021年同年级女生视力不良检出率高于男生，与相关研究结果一致[15-18]；可能是女生视力相关的不良行为较男生更多，如体育活动更少、白天户外活动时间更短、课后读写时间更长、使用移动电子屏时间更长等[17]，同时，女生的青春期发育早于男生，使女生的正视化早于男生[19]。同时，性别间近视不良检出率的差异在初中时期最大，提示应该针对不同性别的儿童青少年在不同阶段制定不同的近视防控措施。
对2021年重庆市儿童青少年视力不良检出率的健康公平性分析表明，城市比乡村表现得更加不公平，与国内相关研究一致[20]，提示城市儿童青少年的视力保护水平可能存在更大差异，需要对不同区域实施有针对性的近视防控措施。
总体说来，分析儿童青少年不良视力检出率变化趋势及其相关公平性分析可以为近视防控提供依据和方向。新冠肺炎疫情暴发以来，有效的近视防控策略的及时推广对控制新环境下儿童青少年近视发生发展起到了重要作用。未来教育部门、卫生部门、学校、家庭和社会的进一步多方协同，深入近视防控的相关监测、预警和干预工作，因地适宜地制定和推广近视防控策略，是实现保护儿童视力、实现全民眼健康的重要抓手。
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表 1 重庆市2018—2021年儿童青少年视力不良检出率
Table 1. Detection rate of poor vision among children and adolescent in Chongqing from 2018 to 2021
年级 2018年 2019年 2020年 2021年 人数 视力不良人数 人数 视力不良人数 人数 视力不良人数 人数 视力不良人数 一 243 009 65 662(27.02) 191 424 62 490(32.64) 220 342 73 836(33.51) 71 348 18 841(26.41) 二 234 837 70 411(29.98) 194 522 67 763(34.84) 234 512 85 239(36.35) 69 394 19 701(28.39) 三 242 911 84 685(34.86) 190 125 76 587(40.28) 236 582 99 960(42.25) 73 807 25 917(35.11) 四 241 758 98 094(40.58) 196 307 90 867(46.29) 228 609 113 838(49.80) 73 780 31 945(43.30) 五 261 075 123 550(47.32) 196 649 102 205(51.97) 236 387 132 105(55.89) 72 049 37 609(52.20) 六 271 361 147 106(54.21) 211 594 122 770(58.02) 235 627 145 842(61.90) 75 710 43 772(57.82) 初一 262 530 164 767(62.76) 231 384 150 300(64.96) 261 885 177 257(67.69) 90 489 60 471(66.83) 初二 247 014 173 664(70.31) 213 905 153 496(71.76) 269 915 196 648(72.86) 94 572 68 292(72.21) 初三 218 736 163 585(74.79) 188 231 143 139(76.04) 234 242 179 847(76.78) 95 978 71 730(74.74) 高一 188 178 142 889(75.93) 176 204 134 963(76.59) 189 272 148 970(78.71) 78 512 61 839(78.76) 高二 168 622 132 824(78.77) 146 806 116 884(79.62) 158 806 129 092(81.29) 58 432 47 031(80.49) 高三 100 621 83 404(82.89) 84 720 71 031(83.84) 94 198 78 365(83.19) 36 809 31 345(85.16) 合计 2 680 652 1 450 641(54.12) 2 221 871 1 292 495(58.17) 2 600 377 1 560 999(60.03) 890 880 518 493(58.20) 注： ()内数字为检出率/%。 
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表 2 重庆市2018—2021年不同学段儿童青少年视力不良检出率比较
Table 2. Comparison of the detection rate of poor vision among children and adolescents in different grades in Chongqing from 2018 to 2021
年份 小学 初中 高中 χ2值 P值 人数 视力不良人数 人数 视力不良人数 人数 视力不良人数 2018 1 494 951 589 508(39.43) 728 280 502 016(68.93) 457 421 359 117(78.51) 555 365.70 < 0.01 2019 1 180 621 522 682(44.27) 633 520 446 935(70.55) 407 730 322 878(79.19) 207 645.85 < 0.01 2020 1 392 059 650 820(46.75) 766 042 553 752(72.29) 442 276 356 427(80.59) 228 161.38 < 0.01 2021 436 088 177 785(40.77) 281 039 200 493(71.34) 173 753 140 215(80.70) 110 567.19 < 0.01 χ2值 17 396.36 2 093.95 771.87 P值 < 0.01 < 0.01 < 0.01 注： ()内数字为检出率/%。
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表 3 重庆市2018—2021年各学段不同性别学生视力不良检出率比较
Table 3. Comparison of the detection rate of poor vision in children and adolescents of different genders and grades in Chongqing from 2018 to 2021
学段 性别 统计值 2018年 2019年 2020年 2021年 人数 视力不良人数 人数 视力不良人数 人数 视力不良人数 人数 视力不良人数 小学 男 784 602 290 690(37.05) 619 345 258 881(41.80) 728 952 323 412(44.37) 228 490 88 893(38.90) 女 710 349 298 818(42.07) 561 276 263 801(47.00) 663 107 327 408(49.37) 207 598 88 892(42.82) χ2值 3 929.04 3 228.36 3 498.42 690.32 P值 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 初中 男 381 362 245 327(64.33) 331 139 219 601(66.32) 401 251 274 474(68.40) 147 761 100 545(68.05) 女 346 918 256 689(73.99) 302 381 227 334(75.18) 364 791 279 278(76.56) 133 278 99 948(74.99) χ2值 7 919.03 5 977.30 6 341.43 1 653.73 P值 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 高中 男 232 504 173 295(74.53) 206 595 156 014(75.52) 225 414 174 146(77.26) 89 036 69 287(77.82) 女 224 917 185 822(82.62) 201 135 166 864(82.96) 216 862 182 281(84.05) 84 717 70 928(83.72) χ2值 4 427.88 3 427.16 3 265.08 971.59 P值 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 合计 男 1 398 468 709 312(50.72) 1 157 079 634 496(54.84) 1 355 617 772 032(56.95) 465 287 258 725(55.61) 女 1 282 184 741 329(57.82) 1 064 792 657 999(61.80) 1 244 760 788 967(63.38) 425 593 259 768(61.04) χ2值 13 568.37 11 039.389 11 190.19 2 695.24 P值 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 注： ()内数字为检出率/%。
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