许多国家流行病学的数据表明，儿童口腔疾病流行率显著增加^[1]。据世界卫生组织最新发布的报道称，2020年全球约有60%~90%的儿童患有龋齿，其中6~12岁儿童中约16%~40%对牙齿进行过修补^[2]，儿童口腔问题已成为不容小觑的公共卫生问题。研究证实，口腔疾病会引起儿童牙齿疼痛及局部或系统性的感染，并对其智力、运动能力及社交能力产生负面影响^[3]。儿童的口腔健康主要受到其家庭教养模式^[4]、个人信念^[5]和行为习惯^[6]等方面的影响。其中，家庭教养方式是儿童口腔健康最主要的影响因素之一。

已有大量文献探究家庭教养模式中父母对儿童口腔健康的影响^[7-8]。然而，随着家庭模式的改变、预期寿命的增加、双职工家庭数量的增多和家庭重组率的增高，隔代教养家庭模式变得越来越普遍^[9-10]。本研究通过对国内外有关隔代教养条件下祖辈各方面因素对儿童口腔健康的影响进行综合分析，探讨隔代教养与儿童口腔健康的关系，为改善隔代教养下儿童的口腔健康状况提供科学依据。

1.   祖辈口腔健康知识对儿童口腔健康的影响

祖辈的口腔健康知识储备及其对口腔卫生的态度会对儿童口腔状况有一定的影响^[11]。由于时代背景的限制，大部分祖辈对儿童口腔健康知识了解较少^[12]，认为儿童龋齿的预防及治疗是牙医的责任^[13]；或出于对牙科治疗的恐惧，多数祖辈对于牙齿的预防性护理持消极态度^[14]，这使得孙辈缺乏对龋齿预防的护理或未能在牙齿被致龋菌腐蚀初期及时治疗；且很多祖辈并不知道有儿科牙医，自身对儿童早期龋齿症状的评估也没有充分了解，如Williams等^[11]对75名祖父母的横断面调查发现，仅有28%的祖辈能正确区分孙辈牙齿上的“白点”与龋齿早期症状的“斑点”。此外，在大多祖辈的认知中，儿童龋齿是一种正常现象^[12]，几乎所有儿童都会受其影响^[15]，他们认为乳牙最终会脱落所以并不重要，更有甚者只知道儿童恒牙的数量而不知道乳牙的数量^[12]。Oberoi等^[12]对200名祖辈进行口腔健康知识测试时发现，39.5%认为乳牙的存在没有任何重要意义，52.5%不认为由乳牙带来的口腔健康问题会继续影响恒牙的健康，而忽视了孙辈龋齿早期症状出现时的治疗和护理。乳牙龋齿会导致恒牙龋齿继续发展^[14]，使得儿童的龋齿患病率大大增加，进而影响其口腔健康。

在日常口腔清洁和牙科护理上，祖辈较少的口腔健康知识同样会对儿童的口腔健康产生负向影响。多数祖辈仅知道儿童需要定期刷牙，但对儿童专用的牙刷及牙膏了解较少，因而不要求孙辈使用儿童专用牙膏^[12]，让其使用含氟化物的成人牙膏，尽管氟化物可以抑制龋齿，但使用含氟过量的成人牙膏会导致儿童氟斑牙的产生^[16]；此外，许多祖辈不知道孙辈应该开始使用牙刷的年龄及第一次牙科检查的年龄。在新孟买一项研究中发现，仅13%的祖辈表示儿童第一次牙科检查应在1岁或之前，而其余的祖辈给出了不同的答案^[12]。孙辈缺乏口腔清洁、牙菌斑肆意生长或出现口腔疾病不能及时接受治疗均使得儿童口腔状况变差。

2.   祖辈行为习惯对儿童口腔健康的影响

隔代教养家庭中，祖辈的日常行为习惯与儿童口腔健康具有密切联系^[8]。儿童建立的口腔卫生习惯通常以教养人的行为为榜样^[12]。在日常行为习惯上，教养人不对自身牙齿进行定期清洁及护理会导致该家庭中儿童患龋齿的概率增加^[17]。隔代教养家庭中，祖辈作为孙辈的主要教养人，是孙辈在成长中模仿的主要对象^[12]。祖辈由于缺乏口腔健康知识，不定期进行口腔日常清洁和护理或以错误的方式进行清洁护理，孙辈对祖辈的错误方式进行模仿，导致口腔卫生较差^[18]；同时，此项研究还指出，孙辈在换恒牙之后依旧保持祖辈在孙辈乳牙时期所灌输的不良生活习惯^[12]，不注意对牙齿的清洁及护理。

祖辈的日常生活习惯也会对儿童的口腔健康造成影响。睡前饮食是儿童早期龋齿的诱发因素之一^[19]，部分祖辈在睡前常为孙辈提供牛奶、果汁等饮品^[20]。牛奶和果汁残留在牙齿表面及周围，是诱发龋齿的主要因素^[21]；此外，多数祖辈由于身体原因，会食用钙片、蜂蜜等保健药品、食物调理身体，并为了孙辈身体的成长，要求孙辈也长期食用保健品^[20]，这种含糖比例较高的保健品会诱发龋齿^[22]，从而使孙辈口腔健康状况下降。

祖辈在准备食物及烹饪时的习惯也会对孙辈的口腔健康造成影响。Oberoi等^[12]研究发现，祖辈为孙辈准备食物时，会品尝食物的味道并检查食物的温度，而大多数祖辈不知道致龋菌可以通过使用相同的餐具传播^[23]，从而增加儿童患龋齿的风险^[24]。

在教养习惯上，由于身体原因或情绪压力，祖辈没有精力全天陪同孙辈。为了避免与孙辈意见产生分歧而吵闹^[20]，祖辈会给孙辈零用钱买含糖类零食作为补偿方式^[25]。而食用含糖零食与儿童龋齿发展密不可分^[7]，有研究发现，每天吃≥2次含糖零食会显著提高儿童患龋齿的概率^[26]。Hilton等^[14]研究表明，出于溺爱心理，祖辈会允许孙辈肆意地吃含糖零食；Chen等^[26]对香港7所幼儿园的570名儿童进行调查发现，43%的孙辈被允许每天吃≥2次的含糖零食，且仅16%的孙辈在进行口腔清洁时使用了其他的清洁辅助剂，如牙线等。高频率的高糖零食和不及时清洁牙齿，易导致孙辈患龋齿，口腔健康水平下降。

3.   祖辈人口学特征对儿童口腔健康的影响

3.1   祖辈性别对儿童口腔健康的影响

女性祖辈和男性祖辈对儿童口腔健康的影响有所不同^[12]。与男性相比，女性有更好的口腔卫生习惯^{[5, 27]}，更重视口腔健康对生活质量的影响。研究发现，在由女性祖辈作为主要教养人的隔代家庭中的孙辈有着更好的口腔健康行为^[19]，对自己口腔健康状况感到满意的女性祖辈会定期带孙辈进行口腔健康检测，孙辈口腔也会更加健康^[12]。一方面，由于女性祖辈会更加注意孙辈口腔环境的变化，能够在孙辈牙齿出现“斑点”时及时给予预防并进行干预^[28]；另一方面，相较于男性，女性对不良的口腔症状耐受程度更低^[29]。因此，在日常护理孙辈的口腔健康时，女性祖辈更注重于孙辈口腔环境的清洁，以预防牙痛、龋齿、牙龈肿大等不良口腔症状。Moraes^[20]在对9个隔代教养家庭的访谈中发现，女性祖辈会让孙辈在饭后进行漱口，以去除口腔内的食物残渣，从而减少对牙齿造成的不良影响。此外，考虑到女性相较于男性更加细心，女性祖辈在照料孩子时可能更能及时发现他们的口腔问题，以致孩子若有口腔问题可得到更及时的护理或治疗，从而有助于孙辈的口腔健康。

3.2   祖辈社会经济地位对儿童口腔健康的影响

教养人的社会经济地位也与儿童的口腔健康存在关联^[30]，儿童所处家庭的经济环境是儿童龋齿的决定因素之一^[26]。国外研究发现^{[14, 31]}，祖辈会将其收入水平的优势及劣势传递给孙辈，而多数隔代教养家庭中的祖辈经济条件较差，他们所拥有的公共卫生资源和医疗资源有限，进而影响其孙辈的口腔健康^[30]。首先，家庭社会经济地位对儿童龋齿的影响主要表现在食物选择方面^[25]，与高收入家庭的儿童相比，来自低收入家庭的儿童喜爱甜食的概率更高^{[26, 32]}。这主要是因为祖辈通常社会经济地位较低，更倾向于选择廉价的甜食作为家庭中的主要食物^[20]，并较少控制孙辈对含糖饮料及零食的摄入。大量研究表明，家庭收入低和儿童龋齿、氟斑牙等口腔疾病有高度的相关性^[33-34]。Morita等^[32]研究也发现类似的结果，儿童在与祖辈同住时，摄入甜食、零食的受控比降低11.3%，含糖饮料的饮用比提高5.3%。因经济条件的限制和祖辈对儿童食糖行为的较少控制，导致儿童食甜成习惯，进而增加患龋率。

其次，有国外的研究表明隔代教养家庭中祖辈的经济条件很大程度上决定了孙辈获取的卫生资源水平^[35]。收入水平较低的祖辈由于经济原因无法为孙辈提供定期的牙科检查，或在孙辈出现口腔问题时不能及时带其就诊^[26]，缺乏定期的口腔健康监测及护理致使孙辈口腔健康水平较低。而来自高社会经济地位的隔代家庭通常有自己的私人牙科医生，医生会根据儿童的口腔健康状况制定专门的护理及治疗方案，孙辈会根据私人医生的建议对口腔卫生定期进行护理^[36]，因此较高社会经济地位中孙辈的口腔健康较好。

4.   建议

针对上述隔代教养下祖辈相关因素对儿童口腔健康的影响，为提高儿童口腔健康水平，提出以下建议。

4.1   开展口腔健康教育项目，培养祖辈口腔健康知识

儿童的口腔健康状况很大程度上依赖于其主要教养人^[37]，作为孙辈在日常生活中模仿和学习的榜样，祖辈的口腔健康意识、知识和口腔保健行为影响着儿童对口腔卫生的态度及行为^[12]。为改善儿童的口腔健康状况，在对儿童口腔健康进行保健的同时，应将祖辈视为日常参与和影响儿童口腔卫生保健的关键人物之一，对祖辈进行有关孙辈口腔健康的教育。针对口腔健康知识了解较少的祖辈，社区可联系儿童口腔医院为祖辈开展口腔健康教育项目，定期开展儿童口腔健康知识讲座，对儿童及其祖辈进行正确口腔护理的示范。同时，可招募志愿者在医院、疗养院及牙科诊所的等候区准备和提供小型的口腔护理实景演示，或在治疗等候区播放口腔健康知识的小型纪录片。此外，还可以培训医护人员和其他卫生人员在社区疫苗接种中心传播口腔健康知识信息，并将有关儿童口腔健康知识的海报张贴在儿科病房和电梯间。以上措施均可改善祖辈对孙辈的预防性牙科护理及其对专业牙科服务的使用，最终使孙辈口腔状况更接近儿童国际口腔健康标准^[38]。

4.2   成立口腔健康焦点小组，制定儿童口腔健康专项干预方案

专业牙科保健护理人员认为，改善教养人的口腔健康行为可以降低儿童的龋齿风险^[39]。一项干预研究^[40]表示，祖辈作为主要教养人，其良好的日常生活习惯有助于改善孙辈的口腔问题^[8]，因此在隔代教养家庭中需要由祖辈负责督促儿童完成日常的口腔清洁。学校可联合牙科医生成立儿童口腔健康焦点小组，定期对儿童进行口腔健康检查，焦点小组可对孙辈有问题的隔代教养家庭进行访谈并组织家庭研讨会，制定专门的儿童口腔健康干预方案，由祖辈进行监督。其方案内容可包括：(1)制定刷牙图表，用简单的刷牙图表提示祖孙每天刷牙次数及时间，可以有效增加孙辈的刷牙频率；(2)建立饭后漱口闹钟，每日用闹钟定时提示祖孙饭后漱口，以减少由食物停留在口腔内导致的致龋菌大量繁殖；(3)限制甜食摄入，由祖辈负责监督，减少儿童含糖食物的摄入量，并在吃完后及时刷牙，保持牙齿干净。

4.3   举办主题祖孙课程班会，加强祖孙口腔健康知识宣教

多数甜食黏性大、含糖量高，儿童喜食甜食易导致食物残留、改变口腔微生态并促进致龋菌生长增殖^[41]，控制儿童的甜食摄入量，能有效减少口腔内致龋菌数量。

研究表明，儿童更愿意从学校获取口腔健康知识^[42]，说明以学校为基础的口腔健康教育仍是重要的健康教育形式。因此，学校可以班级为单位定期举办有关“甜食的危害”主题祖孙课程班会；同时，可由学校组织学生绘制相关主题墙报，张贴于校园外，便于祖辈在接送孙辈上下学时进行宣教，以加强祖孙对甜食危害的意识，降低祖辈提供含糖零食的频率，从而减少儿童含糖食品的食用频次，对于实现儿童口腔健康的长远发展有重要意义。

5.   未来的研究和改进方向

对国外有关隔代教养对儿童口腔健康的影响文献进行梳理，目前还存在以下几方面局限：(1)关于隔代教养下祖辈相关因素与儿童口腔健康的相关性研究较少，且研究方法较为单一。多数研究采用调查问卷法，难以了解隔代教养与儿童口腔健康状况之间的因果关系，未来可采用实验法、访谈法等多种方法了解祖辈相关因素对儿童口腔健康产生的影响。(2)样本量较小，且多为横断面研究。未来需要开展大样本的纵向研究分析隔代教养下祖辈相关因素对儿童口腔健康的长远影响。(3)研究内容较为局限，且大部分研究只关注儿童口腔健康的一个狭窄方面，忽视了儿童与其祖辈之间口腔健康的代际关系。未来可探讨祖辈和儿童间由代际关系引起的家庭相关风险因素对儿童罹患口腔疾病风险的研究。总之，隔代教养家庭中儿童的口腔健康会受到祖辈口腔健康知识、行为习惯、性别、社会经济地位等各方面的影响。应以学校及社区为基础加强对祖辈口腔健康知识的教育及儿童的口腔保健工作，实施提高祖辈的口腔保健意识的健康教育项目，以树立祖孙正确的口腔健康信念，促进儿童口腔健康行为，减少口腔卫生不良问题的发生，从而促进儿童的口腔健康。