Association of psychological and behavioral development with stunting of Tibetan children aged 0-5 years in Tibet
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摘要:
目的 了解西藏0~5岁藏族儿童心理行为发育现状, 为分析生长迟缓与儿童心理行为发育的关系提供基础数据。 方法 采用分层、与规模成比例的概率比例抽样方法和整群抽样方法, 于2020年9—11月间在西藏7个区县随机抽取2 788名0~71月龄藏族儿童进行问卷调查和体格检查。采用多因素Logistic回归模型分析生长迟缓对儿童心理行为发育的影响。 结果 西藏0~5岁藏族儿童心理行为发育偏异的检出率为24.68%, 其中言语、大运动、精细动作和社交4个能区发育偏异检出率分别为8.07%, 9.15%, 12.02%和12.73%。调整潜在混杂因素后, 生长迟缓儿童心理行为发育偏异风险的OR值(95%CI)为1.34(1.05~1.70), 其中与言语、精细动作和社交3个维度呈正关联。亚组分析显示, 生长迟缓与儿童心理行为发育的关联存在年龄(0~35月龄: OR=1.16, 95%CI=0.88~1.53;36~71月龄: OR=2.28, 95%CI=1.44~3.62)和性别差异(男童: OR=1.69, 95%CI=1.23~2.32;女童: OR=0.98, 95%CI=0.67~1.42)。 结论 西藏0~5岁藏族儿童心理行为发育偏异检出率较高, 生长迟缓与儿童心理行为发育偏异的风险相关。应以高年龄段男童为重点人群, 做好儿童营养和心理行为发育问题的早期筛查和综合干预工作。 Abstract:Objective To understand the current situation of psychological and behavioral development of Tibetan children aged 0-5 years in Tibet, and to provide basic data for analyzing the relationship between stunning and children's psychological and behavioral development. Methods A total of 2 788 Tibetan children aged 0-71 months were randomly selected from seven districts and counties in Tibet from September to November 2020 by stratified PPS method and cluster sampling method for questionnaire survey and physical examination. Multivariate Logistic model was used to analyze the effect of stunting on psychological and behavioral development. Results The detection rate of psychological and behavioral development deviation of Tibetan children aged 0-5 years in Tibet was 24.68%, among which the detection rates of development deviation in language, gross motor skill, fine motor skill, and social-emotional were 8.07%, 9.15%, 12.02% and 12.73%, respectively. After adjusting for potential mixed factors, the OR value (95%CI) of the risk of psychological and behavioral development deviation of stunted children was 1.34(1.05-1.70). There was positive association with the three dimensions of language, fine motor skill, and social, respectively. Subgroup analysis showed significant differences in age (0-35 months old: OR=1.16, 95%CI=0.88-1.53; 36-71 months old: OR=2.28, 95%CI=1.44-3.62) and gender (boys: OR=1.69, 95%CI=1.23-2.32; girls: OR=0.98, 95%CI=0.67-1.42) in the association between stunting and psychological and behavioral development. Conclusion The detection rate of psychological and behavioral development deviation of 0-5-year-old Tibetan children is high. Stunting is associated with the risk of psychological and behavioral development. Early screening and comprehensive intervention of children's nutritional and neurodevelopmental should be carried out, especially among older age boys. -
Key words:
- Mental health /
- Behavior /
- Growth and development /
- Regression analysis /
- Child, preschool /
- Minority groups
1) 利益冲突声明 所有作者声明无利益冲突。 -
生命最初几年是儿童心理行为发育和发展重要的“机会窗口期”，这个时期的发展水平会对认知能力、健康水平和社会性发展产生长远而显著的影响，甚至对下一代的健康和发展具有重要影响[1]。据估计，我国至少有1 700万5岁以下儿童处于早期发展高危状态，主要表现为认知发展滞后、运动发育迟缓、智力发育水平和社会生活能力低下等[2]。儿童心理行为发育主要受营养缺乏、疾病、刺激不足和环境不安全等多重因素的影响[3]。据报道，一些微量营养素的严重缺乏和生长迟缓与儿童早期心理行为发育有关[4]。为了解西藏0~5岁儿童心理行为发育现状，分析生长迟缓对儿童心理行为发育的影响，笔者于2020年9—11月在西藏7个县(区)开展了相关研究。
1. 对象与方法
1.1 对象
采用分层、与规模成比例的概率比例抽样(PPS)方法和整群抽样相结合的方法。首先，把西藏74个县(区)按平均海拔分为3层(＜3 000，3 000~3 999和≥4 000 m)，采用与规模成比例的PPS方法在＜3 000 m海拔层抽取1个县(区)，在余下两海拔层各抽取3个县(区)。其次，在每个抽中的县(区)中采用随机数字法抽取4个乡(镇)和1~2所幼儿园。最后，在抽中的每个乡(镇)中采用随机数字法抽取3~5个村委会(居委会)，抽中幼儿园所有3~5岁藏族儿童和抽中村委会(居委会)中所有0~2岁婴幼儿及其监护人为本次调查对象。共抽取西藏7个县(区)2 980名0~5岁儿童，排除体检数据缺少者192名，共有效调查2 788名，有效率为93.56%，其中男童1 412名，女童1 376名。月龄为0~71月，平均(36.08±20.98)月。本研究通过了西藏自治区疾病预防控制中心伦理委员会的伦理审查(2020-003)，调查前均取得儿童监护人的知情同意。
1.2 方法
由熟悉当地语言，经过培训的调查员对儿童监护人进行面对面询问调查。问卷内容包括人口学特征、儿童出生信息、家庭基本情况、居住地海拔、生活方式和心理行为发育等。心理行为发育测量采用2012年中国疾病预防控制中心妇幼保健中心组织编制的“中国儿童心理行为发育问题预警征象(WCS)”，黄小娜等[5]研究表明，该量表的重测信度和测试者信度均在≥0.7，一致性Kappa值为0.63，校标效度评估的灵敏度特异度分别在76.5%和82.2%及以上，符合心理学筛查量表评估的基本要求，可用于开展儿童早期心理行为发育偏异的早期筛查工作，适用于0~6岁儿童，涵盖了言语、大运动、精细动作和社交4个能区[5-6]。由医务人员对儿童监护人进行询问，必要时采取现场测试。该年龄段任何一条预警征象阳性，即提示存在发育偏异的可能[5]。身高(身长)测量：0~2岁儿童采用标准量床测量身长，3~5岁儿童采用身高体重计测量身高，精确至0.1 cm。
1.3 定义及标准
以2006年WHO标准性别和年龄别的身高参考值计算标化的身高Z评分，低于参考标准身高2个标准差定义为生长迟缓[7]。出生体重＜2 500 g为低出生体重[8]。出生孕周(胎龄)＜37周定义为早产[9]。参照《0~5岁儿童睡眠卫生指南》[10]，0~3月龄儿童睡眠时间＜13 h，4~11月龄儿童睡眠时间＜12 h，1~2岁儿童睡眠时间＜11 h，3~5岁儿童睡眠时间＜10 h定义为睡眠时长不足。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。分类变量采用例数和构成比描述，正态分布的连续变量采用(x±s)描述；计数资料组间比较采用χ2检验，采用多因素Logistic回归模型分析生长迟缓对儿童心理行为发育的影响，采用Z检验探讨不同亚组间生长迟缓与儿童心理行为发育关联的差异。检验水准α=0.05。
2. 结果
2.1 一般情况
2 788名藏族儿童中共检出心理行为发育偏异688名，检出率为24.68%，其中言语、大运动、精细动作和社交4个能区发育偏异检出率分别为8.07%(225名)、9.15%(255名)、12.02%(335名)和12.73%(355名)；检出生长迟缓儿童449名(16.10%)。低年龄段、低出生体重、睡眠时长不足、家庭年收入较低、父母亲文化程度低、家庭饮用水为井水/河水/湖水、生长迟缓等的儿童心理行为发育偏异检出率较高，差异均有统计学意义(P值均 < 0.05)。见表 1。
表 1 不同人口学特征藏族儿童心理行为发育偏异检出率比较Table 1. Comparison of detection rates of psychological and behavioral developmental deviation among Tibetan children with different demographic characteristics人口学指标 选项 人数 检出人数 χ2值 P值 性别 男 1 412 355(25.14) 0.33 0.56 女 1 376 333(24.20) 月龄/月 0~11 447 230(51.45) 279.93 < 0.01 12~23 556 148(26.62) 24~35 378 107(28.31) 36~47 346 77(22.25) 48~59 572 89(15.56) 60~71 489 37(7.57) 早产 是 140 36(25.71) 0.09 0.77 否/不清楚 2 648 652(24.62) 低出生体重 是 172 60(34.88) 10.27 < 0.01 否/不清楚 2 616 628(24.01) 睡眠时长 充足 1 832 409(22.33) 15.90 < 0.01 不足 956 279(29.18) 家庭人均年收入/元 < 20 000 1 750 466(26.63) 20.52 < 0.01 20 000~ < 60 000 654 162(24.77) ≥60 000 384 60(15.63) 父亲文化程度a 小学以下 1 347 345(25.61) 12.63 < 0.01 小学 528 148(28.03) 初中及以上 848 172(20.28) 母亲文化程度b 小学以下 1 505 408(27.11) 20.82 < 0.01 小学 529 140(26.47) 初中及以上 740 137(18.51) 家庭饮用水 自来水/桶装水 2 003 464(23.17) 8.75 < 0.01 井水/河水/湖水 785 224(28.54) 居住地海拔/m < 3 500 1 308 352(26.91) 13.37 < 0.01 3 500~4 499 504 94(18.65) ≥4 500 976 242(24.80) 生长迟缓 是 449 159(35.41) 33.18 < 0.01 否 2 339 529(22.62) 注： ( )内数字为检出率/%。a缺失值65个，b缺失值14个。 2.2 儿童生长迟缓与心理行为发育的关联
以藏族儿童是否生长迟缓(0=否，1=是)为因变量，心理行为发育及其各维度为自变量拟合Logistic回归模型。模型1未控制任何变量；模型2调整年龄、性别、早产、低出生体重、睡眠时长和居住地海拔；模型3在模型2的基础上调整父母亲文化程度、家庭年收入和家庭饮用水。模型1显示，生长迟缓与儿童心理行为发育及其各维度间关联均有统计学意义。模型2和模型3显示，生长迟缓与儿童心理行为发育的关联在不同模型中均较为稳定。调整潜在混杂因素后，生长迟缓儿童心理行为发育滞后的OR值和95%置信区间为1.34(1.05~1.70)；其中与言语、精细动作和社交3个维度之间关联均有统计学意义，OR值分别为1.44，1.50和1.54。见表 2。
表 2 西藏0~5岁藏族儿童生长迟缓与心理行为发育关联的Logistic回归分析[OR值(OR值95%CI),n=2788]Table 2. Logistic regression analysis between stunting and psychological behavior development in Tibetan children aged 0-5 years[OR(OR 95%CI),n=2788]模型 心理行为 言语 大运动 精细动作 社交 1 1.88(1.51~2.33)** 1.79(1.29~2.47)** 1.36(1.02~1.81)* 2.05(1.52~2.76)** 1.86(1.43~2.43)** 2 1.38(1.10~1.75)** 1.48(1.05~2.09)* 1.28(0.94~1.74) 1.51(1.08~2.11)* 1.55(1.16~2.07)** 3 1.34(1.05~1.70)* 1.44(1.01~2.05)* 1.31(0.95~1.80) 1.50(1.06~2.12)* 1.54(1.14~2.07)** 注： **P < 0.01，*P < 0.05。 2.3 亚组分析
生长迟缓与儿童心理行为发育的关联存在年龄和性别差异，其效应在男童(OR=1.69，95%CI=1.23~2.32)和学龄前儿童(OR=2.28，95%CI=1.44~3.62)中更强。见表 3。
表 3 西藏0~5岁藏族儿童生长迟缓与心理行为发育关联的亚组分析结果Table 3. Subgroup analysis results of the association between stunting and psychological behavior development in Tibetan children aged 0-5 years亚组 选项 人数 OR值(OR值95%CI) Z值 P值 月龄/月 < 36 1 359 1.16(0.88~1.53) 2.47 0.01 ≥36 1 356 2.28(1.44~3.62) 性别 男 1 379 1.69(1.23~2.32) 2.17 0.03 女 1 336 0.98(0.67~1.42) 家庭人均年收入/元 < 20 000 1 689 1.40(1.05~1.87) 0.58 0.56 ≥20 000 1 026 1.20(0.77~1.86) 父亲文化程度 小学未毕业 1 342 1.28(0.93~1.76) 0.46 0.64 小学及以上 1 373 1.43(0.99~2.07) 母亲文化程度 小学未毕业 1 470 1.31(0.97~1.77) 0.34 0.73 小学及以上 1 245 1.43(0.96~2.12) 睡眠时长 充足 1 781 1.49(1.09~2.04) 0.99 0.32 不足 934 1.16(0.80~1.69) 居住地海拔/m ＜3 500 1 284 1.38(0.93~2.05) 0.00 1.00 ≥3 500 1 431 1.38(1.02~1.88) 注：调整月龄、性别、早产、低出生体重、睡眠时长、居住地海拔、父母亲文化程度、家庭年收入和家庭饮用水。 3. 讨论
心理行为发育问题已成为影响儿童健康成长和社会适应能力发展的主要问题。研究结果显示，西藏0~5岁藏族儿童心理行为发育偏异检出率为24.68%，远高于2016年全国贫困农村地区的调查结果(9.48%)[11]。可能与调查对象暴露于过多不利于儿童早期发展的危险因素有关，如本研究中儿童父母的文化程度普遍较低、儿童生长迟缓率较高、生活在高寒缺氧环境中等。婴幼儿时期是儿童神经系统和心理发育的关键时期，应及早关注儿童心理行为发育问题，早期开展筛查，以便及时干预。文献研究显示，早期综合干预可以显著改善儿童心理行为发育水平[12]。
本研究结果显示，生长迟缓儿童出现心理行为发育偏异的风险更高。在中国开展的一项队列研究显示，生长迟缓是影响婴幼儿运动发育的主要危险因素[13]。另一项Meta分析结果发现，生长迟缓与儿童社交发展相关[14]。Kang等[4]对南非4个国家31 037名36~59月儿童的研究发现，儿童学习和认知发展与生长迟缓呈负相关。本研究结果为通过实施营养改善措施减少生长迟缓的发生，从而对儿童早期心理行为发育产生积极影响[15]。本研究未发现生长迟缓与儿童大运动的发育存在统计学关联，与崔艺[16]的研究结果不一致，未来的研究应进一步探讨生长迟缓与儿童心理行为发育各维度的关联。
亚组分析结果显示，生长迟缓对儿童心理行为发育影响的效应在男童中更强，可能与儿童的心理行为发育存在性别差异有关。据报道，女生在幼儿时期的心智发育速度，尤其是言语和学习能力方面，明显高于男生[17]，可能会降低生长迟缓对女生心理行为发育的不良影响。生长迟缓对高年龄段儿童(学龄前)心理行为发育的影响更强，提示儿童若长期处于生长迟缓状态不加以干预，其危害可能会持续存在，甚至更强。
本研究存在一定的局限性：首先，基于横断面研究，生长迟缓与儿童心理行为发育的因果关系推断受限；其次，睡眠时间等变量可能存在回忆偏倚；最后，影响儿童心理行为发育的因素众多，诸如陪伴、玩具、图书等[18]，本研究未纳入调整。
综上所述，西藏0~5岁藏族儿童心理行为发育偏异检出率较高，生长迟缓与儿童心理行为发育及言语、精细动作和社交3个维度的偏异风险相关；应重视儿童营养和心理行为发育问题，以高年龄段男童为重点人群，做好早期筛查和综合干预工作。
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表 1 不同人口学特征藏族儿童心理行为发育偏异检出率比较
Table 1. Comparison of detection rates of psychological and behavioral developmental deviation among Tibetan children with different demographic characteristics
人口学指标 选项 人数 检出人数 χ2值 P值 性别 男 1 412 355(25.14) 0.33 0.56 女 1 376 333(24.20) 月龄/月 0~11 447 230(51.45) 279.93 < 0.01 12~23 556 148(26.62) 24~35 378 107(28.31) 36~47 346 77(22.25) 48~59 572 89(15.56) 60~71 489 37(7.57) 早产 是 140 36(25.71) 0.09 0.77 否/不清楚 2 648 652(24.62) 低出生体重 是 172 60(34.88) 10.27 < 0.01 否/不清楚 2 616 628(24.01) 睡眠时长 充足 1 832 409(22.33) 15.90 < 0.01 不足 956 279(29.18) 家庭人均年收入/元 < 20 000 1 750 466(26.63) 20.52 < 0.01 20 000~ < 60 000 654 162(24.77) ≥60 000 384 60(15.63) 父亲文化程度a 小学以下 1 347 345(25.61) 12.63 < 0.01 小学 528 148(28.03) 初中及以上 848 172(20.28) 母亲文化程度b 小学以下 1 505 408(27.11) 20.82 < 0.01 小学 529 140(26.47) 初中及以上 740 137(18.51) 家庭饮用水 自来水/桶装水 2 003 464(23.17) 8.75 < 0.01 井水/河水/湖水 785 224(28.54) 居住地海拔/m < 3 500 1 308 352(26.91) 13.37 < 0.01 3 500~4 499 504 94(18.65) ≥4 500 976 242(24.80) 生长迟缓 是 449 159(35.41) 33.18 < 0.01 否 2 339 529(22.62) 注： ( )内数字为检出率/%。a缺失值65个，b缺失值14个。 
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表 2 西藏0~5岁藏族儿童生长迟缓与心理行为发育关联的Logistic回归分析[OR值(OR值95%CI),n=2788]
Table 2. Logistic regression analysis between stunting and psychological behavior development in Tibetan children aged 0-5 years[OR(OR 95%CI),n=2788]
模型 心理行为 言语 大运动 精细动作 社交 1 1.88(1.51~2.33)** 1.79(1.29~2.47)** 1.36(1.02~1.81)* 2.05(1.52~2.76)** 1.86(1.43~2.43)** 2 1.38(1.10~1.75)** 1.48(1.05~2.09)* 1.28(0.94~1.74) 1.51(1.08~2.11)* 1.55(1.16~2.07)** 3 1.34(1.05~1.70)* 1.44(1.01~2.05)* 1.31(0.95~1.80) 1.50(1.06~2.12)* 1.54(1.14~2.07)** 注： **P < 0.01，*P < 0.05。
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表 3 西藏0~5岁藏族儿童生长迟缓与心理行为发育关联的亚组分析结果
Table 3. Subgroup analysis results of the association between stunting and psychological behavior development in Tibetan children aged 0-5 years
亚组 选项 人数 OR值(OR值95%CI) Z值 P值 月龄/月 < 36 1 359 1.16(0.88~1.53) 2.47 0.01 ≥36 1 356 2.28(1.44~3.62) 性别 男 1 379 1.69(1.23~2.32) 2.17 0.03 女 1 336 0.98(0.67~1.42) 家庭人均年收入/元 < 20 000 1 689 1.40(1.05~1.87) 0.58 0.56 ≥20 000 1 026 1.20(0.77~1.86) 父亲文化程度 小学未毕业 1 342 1.28(0.93~1.76) 0.46 0.64 小学及以上 1 373 1.43(0.99~2.07) 母亲文化程度 小学未毕业 1 470 1.31(0.97~1.77) 0.34 0.73 小学及以上 1 245 1.43(0.96~2.12) 睡眠时长 充足 1 781 1.49(1.09~2.04) 0.99 0.32 不足 934 1.16(0.80~1.69) 居住地海拔/m ＜3 500 1 284 1.38(0.93~2.05) 0.00 1.00 ≥3 500 1 431 1.38(1.02~1.88) 注：调整月龄、性别、早产、低出生体重、睡眠时长、居住地海拔、父母亲文化程度、家庭年收入和家庭饮用水。
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