儿童肥胖已成为重大公共卫生问题，国内外已开展多项儿童肥胖干预研究，多数研究关注的结局是肥胖相关指标，如身体质量指数(body mass index, BMI)或BMI Z评分^[1-2]。2019年的考科蓝(Cochrane)系统综述研究结果显示，干预对6~12岁儿童BMI Z评分的改善作用十分微小^[2]。既往研究发现，儿童肥胖与自我效能、体重认知和行为改变阶段密切相关^[3-4]。饮食和运动行为改进是儿童肥胖干预的常用模式；根据跨理论模型，行为改进是一个长期的、分阶段的过程，与自我效能和认知等因素相关^[5-6]。据此推测，自我效能、体重认知和行为改变阶段可能是干预对肥胖作用的中间结局，即干预可能通过改善自我效能、体重认知和行为改变阶段影响肥胖的发生。本研究利用严格设计的整群随机对照人群试验，分析儿童肥胖干预对儿童自我效能、体重认知和行为改变阶段的作用，为阐明儿童肥胖的有效干预机制提供科学依据。

1.   对象与方法

1.1   对象

研究设计为整群随机对照人群试验，于2013年9月选取北京市东城区12所小学。学校纳入标准：学校领导同意参加项目；学校至少有200名三至五年级学生；学校在未来一年内未实施其他肥胖干预项目。学校排除标准：寄宿学校、特殊学校、少数民族学校。在每所学校的三至五年级纳入3~6个班级，排除身体残疾、重要脏器有严重疾病者，每所学校纳入142~185名7~11岁儿童，共纳入1 889名儿童。基线调查时，研究对象的平均年龄为(9.1±0.7)岁，男生977名，女生912名；总超重或肥胖人数为665名。在被纳入研究的小学中，6所小学被随机分配至干预组(930名)，6所小学被随机分配至对照组(959名)。干预时长为1年(2013年10月至2014年9月)。干预组与对照组的基线情况均衡。本研究已获得北京大学生物医学伦理委员会批准(IRB00001052-12069)，研究开始前在中国临床试验注册中心注册(ChiCTR-TRC-13003509)。参加项目的儿童及其主要照顾者均已签署书面知情同意书。

1.2   干预措施

根据肥胖易感环境理论(analysis grid for environments linked to obesity, ANGELO)框架设计干预措施^[7]。干预措施主要包括肥胖相关的学校政策、健康教育活动、身体活动促进和学校午餐改善，具体干预措施见文献[8]。对照组不采取与肥胖相关的干预措施。严格按照调查培训手册执行，对研究对象的每项调查结果进行核查，及时询问和纠正问题。

1.3   调查方法

由经过统一培训的调查员开展面对面问卷调查。关于健康教育活动，上学期有4次健康教育课(每次40 min)，每2周一次，下学期还有多次如手抄报、主题班会等不同形式的健康教育活动(频率不固定)；关于身体活动促进，主要的干预措施是要求学校每周至少给学生上3次体育课(每次45 min)。寒暑假会有健康材料发放、饮食行为自我监测等活动。干预前(2013年9月)和干预1年后(2014年9月)各测量1次。通过问卷调查测量儿童的自我效能、体重认知和行为改变阶段。

1.3.1   自我效能

本研究参考既往研究^[9-10]设计问卷，测量自我效能的题目是“你是否相信通过自己的努力能达到理想的体重？”；5个选项是“不相信”“有点不相信”“不确定”“有点相信”和“非常相信”，由低至高赋分为1~5分；赋分≥4分为自我效能较高， < 4分为自我效能较低。

1.3.2   体重认知

体重认知分为认知准确和认知不准确，后者包括体重低估和体重高估。体重认知的准确性通过体重主观认知与客观测量的营养状况判定^[11-12]。测量体重主观认知的题目是“你觉得自己的体重属于”；5个选项是“很瘦”“有点瘦”“正常”“有点胖”和“很胖”。通过体格检查测量身高和体重，营养状况包括消瘦、体重正常、超重和肥胖。通过测量的身高和体重计算BMI=体重(kg)/[身高(m)]²，根据中国学龄儿童标准判定营养状况^[13]。如体重正常者的主观认知为“很瘦/有点瘦”，超重者的主观认知为“很瘦/有点瘦/正常”，肥胖者的主观认知为“很瘦/有点瘦/正常/有点胖”，则判定为体重低估；若消瘦者的主观认知为“正常/有点胖/很胖”，体重正常者的主观认知为“有点胖/很胖”，超重者的主观认知为“很胖”，则判定为体重高估。

1.3.3   行为改变阶段

根据跨理论模型^[5-6]，行为改变阶段包括前意向阶段、意向阶段和行动阶段等。参考既往研究^[14-15]，本研究测量行为改变阶段的题目是“你是否想要改变自己的体重状况”以及“你是否曾经采取实际行动”。前者的选项包括“不想改变”“不太想改变”“不确定”“有点想改变”和“想改变”，后者的选项包括“是”和“否”。若在“你是否想要改变自己的体重状况”题目中选择“不想改变/不太想改变/不确定”，则判定为非意向阶段；若在“你是否想要改变自己的体重状况”题目中选择“有点想改变/想改变”，而在“你是否曾经采取实际行动”题目中选择“否”，则判定为意向阶段；在“你是否想要改变自己的体重状况”题目中，如选择“不想改变/不太想改变/不确定”，则判定为前意向阶段，如选择“有点想改变/想改变”，则判定为意向阶段；在“你是否曾经采取实际行动”题目中，如选择“是”，则判断为行动阶段。

1.4   统计学方法

采用R 4.0.3软件分析数据。符合正态分布的计量资料采用(x±s)表示，校正年龄、性别和研究结局的基线测量结果(如基线测量的自我效能)后，采用多元线性回归模型分析干预效果。对于连续变量(自我效能评分)，计算干预组与对照组在干预后的自我效能评分的差异及95%CI；对于分类变量(是否体重低估/高估、是否处于意向/行动阶段)，计算干预组相对于对照组的比值比(OR)及95%CI。将研究对象按照性别、基线营养状况(是否超重肥胖)、以及母亲教育水平(大专或以下/本科或以上)分组后进行亚组分析，检验交互项(组别×交互因素)的统计学意义，以分析性别、基线营养状况和母亲教育水平对干预效果的调节作用。检验水准α=0.05。

2.   结果

2.1   干预对自我效能、体重认知和行为改变阶段的作用

干预后干预组与对照组自我效能评分(4.4±0.9，4.2±1.1)的差异为0.14(95%CI=0.04~0.24)分，自我效能较高的OR值(OR值95%CI)为1.34(1.05~1.70)，干预提高了儿童的自我效能。干预降低了儿童低估自我体重的风险(OR=0.64，95%CI=0.52~0.80)，同时增加了儿童高估自我体重的风险(OR=1.79，95%CI=1.26~2.54)(P值均<0.05)。干预促进儿童在行为改变中转变为意向阶段(OR=1.28，95%CI=1.03~1.59)或行动阶段(OR=2.59，95%CI=2.04~3.27)(P值均<0.05)。见表 1。

表  1  儿童肥胖综合干预对自我效能、体重认知和行为改变阶段的作用

Table  1.  Effect of the comprehensive intervention for childhood obesity on self-efficacy, weight perception, and stage of behaviour change

组别	干预前后	自我效能			体重认知				行为改变意向阶段			行为改变行动阶段
		人数	自我效能较高人数		人数	低估	高估		人数	报告人数		人数	报告人数
干预组	干预前	868	673(77.5)		870	375(43.1)	54(6.2)		885	522(59.0)		896	638(71.2)
	干预后	868	714(82.3)		870	247(28.4)	98(11.3)		885	578(65.3)		896	749(83.6)
对照组	干预前	907	674(74.3)		917	404(44.1)	59(6.4)		919	528(57.5)		923	679(73.6)
	干预后	907	700(77.2)		917	340(37.1)	63(6.9)		919	550(59.8)		923	644(69.8)
注：()内数字为报告率/%；问卷调查收集的信息有缺失，故分析人数少于研究对象人数。

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2.2   性别等因素对干预效果的调节作用

未发现性别和母亲教育水平对干预效果有调节作用(交互项P>0.05)。基线营养状况调节了干预对意向阶段的作用(交互项P<0.05)；在基线超重肥胖者中，干预对意向阶段作用的OR值(OR值95%CI)为2.32(1.34~4.01)；在基线非超重肥胖者中，干预对意向阶段作用的OR值(OR值95%CI)为1.19(0.94~1.54)。未发现基线营养状况对其他干预结局有调节作用(交互项P>0.05)。

3.   讨论

儿童肥胖在高收入国家呈现高水平流行，在中低收入国家的流行形势日益严峻。全世界仍缺乏有效预防儿童肥胖的大人群干预措施^[14]。世界卫生组织在2017年号召全世界每个国家采取有力措施遏制儿童肥胖的流行^[14]。本研究发现儿童肥胖综合干预对儿童自我效能、体重低估和行为改变阶段有积极作用。但既往研究发现，这项干预未能有效降低BMI或BMI Z评分^[8]。原因可能是，儿童肥胖干预对BMI结局的作用可能需要长期和持续的投入，短期内可能较易发现干预对中间结局的作用。提示未来的儿童肥胖干预研究除了关注与肥胖直接相关的BMI指标，还可从多个角度测量其他研究结局，如自我效能、体重认知和行为改变阶段。

行为干预，即促进儿童饮食和运动行为改进，是儿童肥胖干预的常用模式。然而，从获取知识到行为改变受到多种复杂因素影响，是一个漫长的过程。自我效能反映儿童控制体重的自信心，是促进行为改变的因素之一^[15]。本研究发现综合干预措施有助于提升儿童自我效能，与既往研究结果一致^[16-17]，可能的机制是儿童通过健康教育活动获取了体重管理相关的知识和技能，从而感受到更强的自信心控制自我体重。

准确认知体重是管理体重的前提。本研究发现，干预前约有一半儿童低估自己的体重；干预有效降低了低估体重的风险，但增加了高估体重的风险。研究结果提示，未来的干预应动态监测儿童对自我体重的认知情况，根据儿童不同情况调整策略，采取个性化、自适应即时干预，以在降低低估体重风险的同时预防高估体重的发生。

根据跨理论模型，个体的行为改变是一个连续的、分阶段的动态过程，一般可分为前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段和维持阶段5个阶段^[5]。处于前意向阶段的儿童尚未意识到自己的行为问题，在可预见的未来没有采取行动的计划。处于意向阶段的儿童已经想要有所改变，但尚未采取实际行动。本研究发现综合干预措施有助于促进儿童在行为改变中“升级”为意向阶段和行动阶段；相比基线非超重肥胖者，基线超重肥胖者在干预后更容易有意向改变自己的体重。提示干预提高了儿童想要达到健康体重的意识，并促进儿童采取实际行动管理自己的体重。

本研究具有一定的局限性。考虑到现场调查的可行性，本研究采用较为简洁的问卷测量研究对象的自我效能、体重认知和行为改变阶段，信效度有待于进一步考证。尽管如此，既往研究报告，通过单个条目测量自我效能的效度和预测性能与20个条目测量工具相似^[18]。

综上，本研究通过一项严格设计的整群随机对照人群试验发现，儿童肥胖综合干预对提高儿童自我效能、改善体重认知和促进行为改变有积极作用，但会增加高估体重的风险。