5岁儿童龋病发病率为70.9%，人均患乳牙龋数量为4.24颗，较10年前增长5.8%^[1]。乳牙龋如不及时治疗，会使继承恒牙发育异常风险增加，对儿童的咬合关系、咀嚼功能、身心健康及生活质量带来不利影响^[2-3]。口腔健康教育的开展能有效降低儿童龋病患病率^[4]。由于儿童年龄小，自我管控能力差，现阶段采取的常规口腔教育模式在儿童龋病预防中成效欠佳^[5]。

当前，基于互联网平台研发的健康教育应用程序在对患者依从性、就医行为、健康状况提升的研究中取得较好效果^[6-8]。本研究以自主研发的微信小程序“洁牙宝”为载体，通过定期推送刷牙提醒及口腔宣教视频，评估其对5岁乳牙列儿童龋病预防的临床效果，为新技术应用于儿童龋病的预防提供参考。

1.   对象与方法

1.1   对象

选取2021年8—10月就诊于合肥市口腔医院儿童口腔科的儿童146名。纳入标准：(1)5岁乳牙列儿童；(2)龋易感性检测值≥2；(3)监护人能正确使用微信小程序；(4)有良好依从性。采用随机数字表法将146名入组儿童随机分为实验组和对照组，其中实验组与对照组各73名。经过6个月的随访，入组儿童中有23名失访或中途退出研究，失访率为15.75%，失访原因包括儿童替牙、非龋源性失牙、监护人问卷填写不完整、未按时随访。最终完成此研究的儿童有123名，其中实验组64名，对照组59名。本研究经合肥市口腔医院医学伦理委员会批准(批准文号：Y20210122)。研究开始前已告知儿童及监护人本研究的内容及随访时间，监护人知情并签署知情同意书。

1.2   主要设备及材料

微信小程序“洁牙宝”(安徽云泊信息科技有限公司，合肥)、电热恒温培养箱(北京科伟永兴仪器有限公司，DH-250型)、增菌培养基(山东爱维生物科技有限公司，3 mL/支)、菌斑显示液(武汉伢典生物科技有限公司，0.18 mL/支)。

1.3   研究方法

1.3.1   对照组

就诊时由医生教儿童正确的圆弧刷牙法，通过定期发放宣教手册、开展科普讲座等形式向儿童及家长普及口腔知识。

1.3.2   实验组

在对照组基础上使用小程序进行为期6个月的口腔健康干预。临床医生确定功能及模式后，由程序员研发包括如下功能的微信小程序：(1)用户管理。打开微信小程序“洁牙宝”，登录后填写儿童基本信息并绑定医生。(2)刷牙提醒。监护人在小程序里设置每日接受刷牙提醒的通知。(3)刷牙计时器。点击小程序中圆弧刷牙法的计时器，计时器上显示刷牙位置，语音播报刷牙的具体方法，儿童按既定时间完成刷牙后，监护人可上传刷牙记录。(4)宣教视频推送。点击视频界面，可重复观看每月推送2次的口腔宣教视频。由临床医生记录干预前、干预后3个月、干预后6个月两组儿童龋易感性值读数(患龋风险)、菌斑指数、牙龈指数、龋失补牙数、龋失补牙面数及监护人口腔健康知信行(KAP)问卷得分。

1.4   观察指标

1.4.1   龋易感性值

使用培养基自带的医用棉棒在儿童上、下颌磨牙及前牙唇侧牙颈部的4~8个部位蘸取牙面菌斑和软垢。浸入带有Cariostat试剂的试管中震荡5次，拧紧瓶盖，放入预先设置为37 ℃的恒温箱内培养24 h后取出，将试剂颜色与自带判定色样本对比，记录龋易感性读数及风险程度。读数越高，患龋风险越高(低风险：龋易感性值为0，0.5，试剂颜色为蓝色、蓝绿色；中风险：1，1.5，深绿色、浅绿色；高风险：2，2.5，3，黄绿色、浅黄绿色、黄色)。

1.4.2   菌斑指数

参照Turesky^[9]改良的Q-H菌斑指数计分标准。折断菌斑染色剂色环端，待显示液流向另一端后涂抹于牙面。根据染色的菌斑面积记分0~5，分数越低说明菌斑面积越小。

1.4.3   牙龈指数

参照牙龈指数计分标准^[10]，分值记录采用0~3分制。分值越低说明牙龈炎程度越轻。

1.4.4   龋失补牙数、龋失补牙面数

参照世界卫生组织(WHO)制定的龋病检查标准^[11]，记录龋失补牙数、龋失补牙面数。

1.4.5   监护人口腔健康知信行(KAP)问卷

参考Scheerman等^[12]提供的调查研究方法，自制口腔健康知信行问卷。问卷内容包括口腔健康基础知识(8题，24分)，监护人对儿童口腔卫生重视程度(10题，46分)及采取的措施(5题，15分)，满分为85分。计分标准：每小题选项前的数字即为该题得分，即选项“1”为1分、选项“2”为2分，以此类推。采用抽样适合性检验(Kaiser-Meyer-Olkin，KMO)和Bartlett's球形检验对问卷信效度进行评价，KMO值＞0.60及Bartlett's球形检验有统计学意义，说明问卷信效度好。根据问卷得分高低评价口腔健康知信行状况，分数越高代表监护人认知程度越高。

1.5   质量控制

研究初期，由3名执业医师组成的检查团队在接受培训后对20名儿童的龋易感性值读数、菌斑指数、牙龈指数、龋失补牙数、龋失补牙面数记录进行标准一致性检验，Kappa值＞0.80。

1.6   统计学方法

运用SPSS 26.0软件分析数据。Kolmogorov-Smirnov检验用于检测计量资料的正态性，符合正态分布的计量资料用(x ±s)描述，进行两独立样本均数的t检验；不符合正态分布的计量资料用M(P₂₅，P₇₅)表示；计数资料以n(%)表示，进行Mann-Whitney U检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   实验组与对照组儿童口腔卫生一般资料及知信行问卷得分比较

两组儿童及监护人在龋易感性值、菌斑指数、牙龈指数、龋失补牙数、龋失补牙面数及知信行问卷得分比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表 1。

表  1  实验组与对照组儿童口腔卫生一般资料及知信行问卷得分比较[M(P₂₅，P₇₅)]

Table  1.  Comparison of general data between experimental and control groups of children[M(P₂₅, P₇₅)]

组别	人数	龋易感性值	菌斑指数	牙龈指数	龋失补牙数	龋失补牙面数*	知信行问卷得分*
实验组	64	2.5(2, 2.5)	3(3, 4)	2(1, 2)	5(3, 8)	10.88±7.78	58.55±3.91
对照组	59	2.5(2, 2.5)	3(3, 4)	2(1, 2)	6(4, 8)	10.85±5.24	59.54±4.08
t/Z值		-0.31	-0.18	-0.27	-0.66	0.02	-1.40
P值		0.76	0.86	0.79	0.51	0.98	0.16
注： *为(x±s)。

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2.2   实验组与对照组儿童口腔卫生状况比较

干预后3个月，两组儿童的牙龈指数、龋失补牙数、龋失补牙面数差异均无统计学意义(P值均＞0.05)；实验组菌斑指数低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。干预后6个月，两组儿童龋失补牙数、牙龈指数的差异均无统计学意义(P值均＞0.05)；实验组菌斑指数、龋失补牙面数均低于对照组，差异均有统计学意义(P值均＜0.05)。见表 2。

表  2  实验组与对照组儿童干预后口腔卫生状况比较[M(P₂₅, P₇₅)]

Table  2.  Comparison of children's oral health status between experimental and control groups[M(P₂₅, P₇₅)]

组别	人数	菌斑指数			牙龈指数			龋失补牙数			龋失补牙面数
		干预后3个月	干预后6个月		干预后3个月	干预后6个月		干预后3个月	干预后6个月		干预后3个月	干预后* 6个月
实验组	64	2(1, 2)	1(1, 2)		1(1, 2)	1(1, 2)		5(3, 8)	6(3, 8)		11(4, 15)	12.17±8.30
对照组	59	2(2, 3)	2(2, 3)		1(1, 2)	1(1, 2)		6(4, 8)	6(5, 8)		11(7, 16)	15.18±6.24
t/Z值		-5.44	-6.67		-0.21	-1.57		-0.84	-1.80		-0.79	-2.29
P值		＜0.01	＜0.01		0.84	0.12		0.40	0.07		0.43	0.02
注： *为(x±s)。

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2.3   实验组与对照组儿童患龋风险比较

干预后3个月实验组儿童患龋风险低于对照组，两组差异有统计学意义(Z=-2.08，P=0.03)；这种差异在干预后6个月更明显(Z=-5.85，P＜0.01)。见表 3。

表  3  干预后实验组与对照组儿童龋易感性分布情况

Table  3.  Distribution of children's caries risks between experimental and control groups

时间	组别	人数	高风险	中风险	低风险
干预后3个月	实验组	64	50(78.13)	12(18.75)	2(3.12)
	对照组	59	54(91.53)	5(8.47)	0
干预后6个月	实验组	64	9(14.06)	48(75.00)	7(10.94)
	对照组	59	40(67.80)	17(28.81)	2(3.39)
注： ()内数字为构成比/%。

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2.4   实验组与对照组儿童监护人口腔健康知信行状况比较

该问卷在干预前与干预后3个月、干预后6个月的KMO值分别为0.82，0.76，0.75；Bartlett's球形检验值分别为891.28，684.57，777.61(P值均＜0.05)。干预后3个月和6个月实验组儿童监护人口腔健康知信行问卷得分高于对照组，差异均有统计学意义(P值均＜0.01)。见表 4。

表  4  实验组与对照组儿童监护人干预后口腔健康知信行得分比较(x±s)

Table  4.  Comparison of children guardians' oral health KAP between experimental and control groups(x±s)

组别	人数	干预后3个月	干预后6个月*
实验组	64	70.59±3.61	78(74, 81)
对照组	59	64.56±4.64	68(63, 71)
t/Z值		8.01	8.94
P值		＜0.01	＜0.01
注： *为M(P25，P75)。

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3.   讨论

全球约6亿儿童患乳牙龋，龋病已成为最常见的儿童疾病之一^[13]。研究表明，有效刷牙是清除牙面菌斑、预防龋齿的最有效措施^[14]。最新一项流行病学调查显示，我国5岁儿童有66.7%能坚持每天刷牙，其中刷牙≥2次的儿童仅占24.1%^[15]，远低于欧洲同龄儿童90%的刷牙率^[16]。为此，国内外学者尝试将科普短剧^[17]、应用程序、短信及电话提醒^[18]等个性化健康教育方式应用于提高儿童主动刷牙的依从性上，且取得不错的效果。鉴于此，笔者所在团队自主研发的微信小程序“洁牙宝”在具备视频科普功能的同时，每日2次推送消息提醒儿童刷牙，以计时器和语音播报形式告知儿童正确的刷牙位置、方法、时间。干预后6个月，实验组儿童的菌斑指数、龋失补牙面数均低于对照组，儿童口腔卫生状况得到改善。这和Wu等^[19]使用微信小程序“Clean Tooth”提高正畸治疗患者口腔卫生的研究结果一致。龋易感性检测(Cariostat试剂)作为预测龋病发展的客观检测方法之一^[20]，通过龋易感性值读数对两组儿童患龋风险进行分析，结果显示干预后6个月实验组儿童中有85.94%降为中、低患龋风险，对照组仅32.20%的儿童为中低患龋风险。参考Kriegler等^[21]的研究，实验组患龋风险的降低得益于微信小程序打破了常规口腔宣教时间、地点的限制，随时以视频、计时器等形式让儿童掌握正确、高效的刷牙方法，提高儿童主动刷牙的积极性，减少口腔内致龋菌含量及菌斑堆积，进而改善口腔卫生状况，降低儿童患龋风险。

监护人的口腔健康知识、态度、行为对儿童口腔健康行为习惯的养成有着直接影响^[22]。在我国北方地区，学龄前儿童监护人口腔健康知识知晓率仅为53.3%~66.7%^[23]。监护人接受常规口腔宣教主要通过知识宣讲，往往因依从性不高而达不到预期的疾病预防效果^[24]。本研究开拓了获取口腔知识的新途径，儿童监护人可实时获取“洁牙宝”提供的文字、视频、语音播报等多样化的宣教信息。宣教前，两组监护人对口腔疾病及预防措施的认知均处于较低水平，干预后6个月，两组儿童监护人的口腔健康KAP得分均有提高，且实验组得分高于对照组。提示基于微信小程序进行口腔健康教育有助于提高儿童监护人口腔健康知信行，为其树立正确的就医观念，与Ihab等^[25-26]研究的观点一致。由于监护人的口腔健康知信行状况是学龄前儿童口腔健康行为养成的基础^[27]，小程序在给予儿童及监护人相应口腔知识指导的同时，能够提高儿童监护人对口腔疾病的了解，而监护人口腔知识水平、对疾病重视程度、就医行为的提高，也引导着儿童口腔健康行为习惯的形成，进而使儿童口腔卫生状况得到进一步改善。

综上所述，经过6个月的干预随访，基于微信小程序的刷牙提醒及口腔宣教能有效降低5岁高龋活性儿童的患龋风险，提高监护人口腔健康知信行状况。目前，小程序的线上菌斑等级评定功能正在测试中。未来会积极研发小程序的医患互动模块，探索更具科学性、实用性且能有效降低儿童龋病患病率的新技术，为学龄前儿童龋病预防措施的制定提供新思路。