睡眠是由下丘脑视交叉上核(suprachiasmatic nucleus, SCN)调控的重要生理过程。1953年Science发表了关于快速眼球运动(rapid eye movement, REM)睡眠结构的发现，由此开启了现代睡眠研究^[1]。近20年来，随着睡眠生理学研究的快速积累，睡眠对人体健康的重要性获得越来越多的关注。

睡眠时间依年龄不同而发生变化，新生儿每天需要18~20 h的睡眠时间，2岁以后的儿童青少年需9~14 h，成年后需7~8 h，老年人每天只需6 h左右^[2-4]。睡眠需求量随年龄增长而表现出逐渐减少的变化趋势，提示相较成人，睡眠对儿童、青少年更具有重要性。细致、动态、全方位描述生长发育期睡眠特征的变化规律、深入探索睡眠对儿童、青少年健康发育的影响，不仅有助于全面阐述睡眠的健康效应，同时对于理解生长发育规律意义重大。

1.   儿童青少年睡眠状况令人担忧

本课题组于1998—2007年开展了当时规模最大的0~18岁儿童睡眠状况多中心流行病学调查，发现睡眠时间不足、就寝-晨起节律不规律和睡眠质量差是儿童、青少年睡眠中普遍存在的问题，其中睡眠时间不足在进入学龄期后凸显，并随年龄增长日趋显著^[5]。2012年发表的一项覆盖全球218项研究和44个原始数据库的文献综述显示，在过去的一个世纪(1905—2008年)中，儿童和青少年每晚睡眠时间减少了约1 h，平均每年减少0.75 min^[6]。2019年，上海市开展了新一轮的儿童睡眠状况流行病学调查，与2005年的数据进行对比，发现学龄儿童平均睡眠时间减少12.6 min，下降速率高于国际平均水平；以小学生应达到每天10 h睡眠为判断依据，睡眠不足发生率由2005年的近70%上升到80%以上；与此同时，就寝时间晚、就寝-晨起不规律、睡眠质量差表现更为突出^[7]。

2.   睡眠对儿童青少年健康的影响广泛而深刻

既往传统对儿童睡眠健康效应的研究重点在体格生长、心理-情绪维持和认知-神经发育。过去20年，睡眠参与内分泌代谢稳态调节成为众多研究的关注点，虽研究结论尚未完全一致，但睡眠参与内分泌和代谢功能的调控已成为学界共识。睡眠的免疫调控研究最早可溯源至20世纪80年代，但取得比较确切的进展主要是在近10年。此外，睡眠在视觉、听觉、味觉等感知觉发育中的作用也开始有研究涉及，特别是睡眠和儿童近视相关性的研究取得一定进展。本文选择几类健康问题进行概述，以期得一隅而求全貌。

2.1   睡眠与体格生长发育

睡眠在儿童体格发育中发挥重要作用^[8]。体重和身高是评估体格发育最重要的2个指标，已有众多研究证实，睡眠与儿童体重增加相关^[9-10]，本课题组既往的研究也发现睡眠不足或过量均为肥胖的危险因素^[5]。相较之下，睡眠与身高发育相关的研究较少，梳理已有文献，主体认为充足优质的睡眠有助于促进婴幼儿体长/身高发育，长期睡眠不足则可能会影响身高增长。新加坡一项队列研究纳入899名婴儿，收集3，6，9，12，18，24月龄时的身长数据和睡眠时间，分析结果显示，3月龄时睡眠时间≤12 h/d与24月龄时身长发育缓慢之间存在正相关^[11]。另一项在北美进行的研究也获得类似结果^[12]。一项在我国学龄儿童中开展的研究也支持上述结果，认为充足的睡眠可保护儿童身高正常发育^[13]。还有研究发现，婴儿睡眠质量也与身长发育相关，良好的睡眠是身长发育的正性刺激因子^[14]。

2.2   睡眠与心理-行为问题

众多研究均证实，儿童青少年保持充足的睡眠对于预防和改善心理健康问题有积极作用^[15-16]。挪威开展的一项大规模8年随访的队列研究，证实2岁前睡眠时间≤10 h/d和频繁夜醒(≥3次/晚)与8岁时出现抑郁症状有关^[17]。另有两篇系统综述从正反两个角度分析了睡眠在儿童情绪和心理健康维持中的作用^[18-19]。第一篇综述共纳入全球73项研究，提供了睡眠时间不足与青少年情绪障碍发生风险显著增加相关的证据^[18]；另一篇共纳入13项横断面研究，覆盖12个国家的115 540名5~17岁儿童青少年，结果显示，充足的睡眠时间是儿童青少年保持心理健康的正性促进因子^[19]。此外，近年来的研究还提示，睡眠与青少年青春期心理发育之间存在相关性，青春期启动之前或青春早期晚睡晚起、社会时差较大与青春期后期吸烟、饮酒、药物滥用等不良行为具有相关性^[20-22]。

2.3   睡眠与学习-认知功能

儿童青少年学习认知功能包括注意、记忆、计算、理解判断等多个维度，良好的睡眠是儿童认知和学习能力发展的基本保障。2005—2009年本课题组在上海市818名小学生中随访观察了睡眠对学业表现的影响，结果显示，一年级时主观嗜睡维度得分与五年级时的学业成绩呈负相关^[23]。国外一项包含1 492名学龄前儿童的队列研究也获得类似结果^[24]。一项纳入全球41项以医学生为研究对象的系统综述研究发现，相较睡眠时间，睡眠质量和白天嗜睡与学业表现的相关性更为密切^[25]。除睡眠时间和睡眠质量外，睡眠节律模式也与认知/学业表现相关，截至目前的文献提示，保持规律性早睡-早起习惯的儿童学习成绩更为优秀；此外，上学日与周末睡眠模式的差异也与学业表现相关，两者间差异越明显，学业成绩越差^[26-28]。

2.4   睡眠与代谢、心血管功能

睡眠与儿童代谢相关的研究主要集中于睡眠在儿童超重/肥胖和胰岛素抵抗发生中的作用效应探讨。大多数研究证实，睡眠时间与超重/肥胖具有相关性，其中睡眠时间短可增加超重/肥胖发生的风险为相对一致的结论。如荷兰的队列研究数据发现儿童2月龄时睡眠时间短与6岁时较高的体质量指数(body mass index, BMI)相关^[29]。我国学龄儿童中开展的研究也有类似结果，与每晚睡眠时间10~11 h的儿童相比，每晚睡眠时间不足9 h者发生超重、肥胖和腹型肥胖的风险更高^[30]。系统性综述也提供了睡眠时间不足与儿童肥胖相关的循证支持^[31-32]。睡眠时间长是否也与超重/肥胖发生的风险相关，目前证据有限且结论不一。本课题组的数据显示，睡眠时间与儿童超重/肥胖的相关性可能具有年龄阶段差异性，婴幼儿到学龄前阶段似乎为线性相关，但进入学龄期后则出现“U”型曲线，即睡眠时间或短或长均可增加儿童超重/肥胖的发生风险^[5]。除睡眠时间外，近年的研究还显示，晚睡晚起型的睡眠节律模式也容易导致超重/肥胖发生^[33]。

睡眠与胰岛素抵抗、糖耐量异常相关的研究主要来源于成人，在儿童、青少年中进行的探讨有限。一项在13~17岁青少年中进行的研究观察到睡眠时间与胰岛素抵抗呈“U”型曲线关系，睡眠时间 <5 h/d或>10 h/d均可使胰岛素稳态模型(homeostasis model of insulin, HOMA-IR)指数升高，提示睡眠时间不足和过量均可使青少年胰岛素敏感性降低^[34]。另一项对肥胖儿童的研究也获得类似结果，睡眠时间与糖化血红蛋白(HbA1c)和胰岛素水平的关联均呈“U”型趋势^[35]。本课题组的数据显示，睡眠时间短与睡眠质量差与青少年糖耐量异常相关，但仅见于男性^[36]。睡眠与儿童心血管功能的研究主要集中在睡眠对血压的影响。近年发表的系统综述比较一致地认为睡眠时间不足可以潜在增加儿童青少年患高血压的风险^{[32, 37-38]}。除高血压外，还有研究认为，睡眠不足也是儿童青少年血脂异常的危险因素^[39-40]。

2.5   睡眠与过敏性疾病

睡眠与儿童过敏性疾病发病易感间也存在密切关系。该领域的研究起步较晚，大多进展取得在近10年内。一项较早的人群流行病学研究发现睡眠时间短的青少年在过敏原刺激后表现更高的皮肤致敏反应，且这种相关性存在明显的剂量-反应关系，高度提示睡眠与身体免疫反应状态相关^[41]。一项澳大利亚的回顾性队列数据显示，出生后前3年存在频繁夜醒的儿童6岁时发生哮喘的风险上升87%，14岁时风险上升118%^[42]。美国开展的一项前瞻性队列研究共纳入10 362名非哮喘青少年，利用轨迹模型，该研究发现长期睡眠不足的青少年在24~32岁时发生哮喘的风险是睡眠充足者的1.52倍^[43]。在瑞典进行的另一项队列研究则发现，8岁时白天嗜睡程度高与13岁时过敏性鼻炎发病高风险相关^[44]。本课题组较早关注到睡眠与哮喘的相关性，于2015年报道了睡眠呼吸障碍(sleep-disordered breathing, SDB)与中国儿童哮喘患病高风险相关，并汇总已有文献通过Meta分析为SDB参与哮喘发病提供了比较明确的循证支持^[45]。近年来有研究发现，其他睡眠参数如就寝-晨起节律模式也可能与儿童哮喘发生发展相关^[46]。此外，还有研究提示较大的社会时差也会引起过敏性疾病^[47]。

2.6   睡眠与视、听、味觉发育

既往一项在我国6~18岁儿童青少年中开展的调查数据显示，平均每日睡眠时间不足7 h者近视患病率高达68.03%，而睡眠时间>9 h者近视患病率则为34.08%^[48]。2019年一项最新调查共纳入173 555名7~18岁中小学生，结果显示，睡眠时间充足是儿童青少年视力正常发育的必要因素^[49]。与我国的研究结果类似，韩国《国家健康和营养调查》数据也显示睡眠时间与儿童青少年近视患病率相关，每日睡眠时长>9 h比 < 5 h者患近视的概率低41%^[50]。另有一些小规模调查数据显示，睡眠时间不足与近视患病的相关性在学龄前儿童中已存在^[51-52]。除睡眠时间外，2020年一项最新研究发现就寝时间晚也可能是近视的危险因素^[53]。

在成人中开展的研究认为每天睡眠时间在7~9 h者大脑听辐射(听觉传导通路中丘脑内侧膝状体至颞横回的神经投射)白质完整性最佳，睡眠时间过长或过短都有可能损伤听力^[54]。儿童青少年睡眠与听力发育相关的研究较少，现有研究仅关注到SDB。有研究对37名打鼾儿童和21名健康儿童进行多导睡眠监测比较分析，结果显示，与对照组相比，打鼾的儿童听力明显较差^[55]。睡眠和味觉发育之间也可能存在相关性。一项在成人中开展的味觉测试随访研究显示，白天嗜睡程度高者对甜鲜、酸和咸味更敏感，提示睡眠会影响味觉感受，睡眠剥夺可能导致不健康的饮食偏好^[56]。另一项在青少年中开展的横断面调查显示睡眠效率与甜食渴求之间呈负相关^[57]。

3.   儿童睡眠健康研究的思考与展望

人类在漫长生物进化中建立行为模式，而约1/3的时间用于睡眠，超过所有其他日常行为，健康意义不言而喻。脑电生理分析技术开启了现代生理学、医学对睡眠的关注，但纵观历史，我国传统医学典籍始终将卧、起作为人体因时而变保养脏腑功能的第一要素提出。基于睡眠和健康规律认识的积累，本文总结、分析研究进展，旨在更加科学、深刻地理解睡眠对健康的重要意义、理性认识现有研究的不足，厘清今后努力的方向。现提出以下几点建议，以期后续研究不断开拓创新。

3.1   将睡眠作为儿童青少年重要的生长发育指标

睡眠与体格、神经、行为发育成熟相辅相成，儿童青少年处于特殊的发育期，在生长发育的变化过程中评估睡眠特征，多角度、动态性阐述健康效应，不仅有助于理解睡眠在生长发育期特有的生理意义，也是全面掌握生长发育发展规律的重要基础。

3.2   重视睡眠多维度评价指标体系的建立和应用

睡眠为多维度、多参数行为变量，现有研究大多重视睡眠时间，其次为睡眠质量或睡眠问题，而就寝-晨起节律模式、白天小睡、平时-周末睡眠时差等则关注不足。睡眠不同维度、不同参数间存在相互影响，应重视睡眠多维度评估规范化指标体系的建立和应用，从而全面、综合性分析睡眠及健康效应。

3.3   在行为-环境整体体系中考察睡眠的健康效应

睡眠不仅受遗传、环境的影响，也受心理状态、饮食、运动等的影响，睡眠也会反作用于心理-行为因素，形成一个互相交织的复杂体系。因此，基于全健康理论，将睡眠融入环境、心理、行为的整体体系中进行考察才可真实揭示其健康效应。此外，应特别重视睡眠健康效应的生物机制研究，综合流行病学关联分析和生物学机制解释，才可确切解释睡眠的生理效应。

3.4   加强儿童青少年睡眠健康风险因素识别与干预研究

研究睡眠影响因素的文献众多，但由于不同研究观察重点不同，因素的选择和切割点不同，使现有数据资料之间的可比性较差，导致循证支持力度并不理想，今后应创造条件开展多中心、协同随访研究，加强儿童青少年睡眠健康危险因素的监测和评估。简单易行且行之有效的人群干预是促进儿童青少年整体睡眠健康水平的最佳行动策略。2007年，本课题组开展了以学校为基础的睡眠干预研究，推动上海市推迟了中小学上学时间，在一定程度取得了积极的效果^{[5, 23]}。2019年，通过新一轮睡眠状况调查观察儿童睡眠的变化趋势并对推迟上学干预策略进行远期效果评估，结果显示儿童睡眠时间不断减少的趋势仍然显著^[7]。因此，与时俱进探索更加综合且具有可推广性的干预策略是促进儿童睡眠健康面临的科学命题和使命责任。