Identifying cardiometabolic risk factors of children, informing policies of stratified interventions
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摘要: 心血管代谢危险因素存在低龄化趋势，亟需早期识别并开展分层干预，从而减轻成年期心血管病负担，减少健康支出并增加社会资本。根据现有政策要求和中国儿童生长发育特点，借鉴国内外儿童随访队列的优势，建立儿童健康相关精细指标数据库，为识别儿童心血管代谢危险因素，进行早期预警及制定有效分层干预策略提供细致参考，从而降低中国儿童和成年人心血管疾病负担，提高其生命质量。Abstract: The prevalence of cardiometabolic risk factors at early lifecycle stages is higher than ever before, early identification and stratified intervention are critical to slowing down disease progression and reducing cardiovascular disease risk burden in adulthood. The implementation of stratified interventions to address the co prevalence of cardiometabolic risk factors can reduce health expenditure and increase social capital. Guided by the policies and characteristics inherent to the growth and development of Chinese children, and nurtured and inspired by prestigious child cohorts around the world, we aim to carry out a precisely measured child cohort study that uses rigorous indicators to assess child health. We wish to produce detailed evidence that can identify cardiometabolic risk factors during childhood, so as to develop early warning and informed stratified intervention strategies, which can thereby reduce the burden of cardiovascular disease in China from childhood to adulthood and improve quality of life.
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Key words:
- Cardiovascular diseases /
- Risk factors /
- Health policy /
- Child
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随着手机、平板电脑等移动设备的迅猛发展，屏幕暴露已经成为儿童日常生活中不可或缺的一部分[1-2]。研究表明，过度的屏幕暴露对儿童的生理、心理健康以及早期发育均会产生不利影响，包括增加肥胖、久坐行为、自闭症、多动症和发育迟缓的风险[3-8]。除屏幕暴露时长之外，屏幕内容对儿童的影响同样不可忽视：一方面，非教育类的屏幕内容被证明对儿童具有危害性作用[9-10]；另一方面，高质量的屏幕内容对儿童的生长发育具有正向作用，如教育类内容对儿童的语言能力和心理健康可产生积极影响[10-11]。因此，有必要对儿童的屏幕内容进行有效管理。
家庭不仅是学龄前儿童接触和使用电子设备的主要场所，也是儿童教育的重要环节[12-13]。为深入了解上海市学龄前儿童的屏幕暴露内容及其与家庭屏幕环境的关联，本研究在徐汇区和浦东新区的2所幼儿园开展调查，为制定有效的家庭屏幕管理策略提供实质性的数据支持。
1. 对象与方法
1.1 对象
2023年4—6月，采用方便抽样在上海市徐汇区及浦东新区选取2所幼儿园36个班级的4~6岁学龄前儿童作为研究对象。共招募397名儿童，收回有效问卷及屏幕暴露日记法记录手册349份，有效应答率为87.9%。其中男童198名，女童151名；平均年龄为(4.80±0.78)岁。本研究已通过复旦大学公共卫生学院医学研究伦理委员会批准(批号：IRB#2021-03-0881)，所有参与调查的学龄前儿童的父母或其他法定监护人均签署知情同意书。
1.2 调查方法
1.2.1 学龄前儿童家庭屏幕环境调查问卷
参考相关文献自行设计[14-16]，通过问卷星在线填写问卷，内容包括(1)社会人口学信息：儿童性别、年龄、主要监护人、母亲教育程度等；(2)家庭电子设备环境：包括客厅是否有电子设备、儿童卧室是否有电子设备、儿童是否有可供随意使用的电子设备；(3)家庭监管环境：儿童睡前、吃饭时、哭闹时使用电子设备的情况；(4)亲子交互环境：儿童使用电子产品时家长的陪伴和沟通情况。问卷Cronbach α系数为0.84。
1.2.2 学龄前儿童7 d屏幕暴露日记法调查手册
家长在7 d内每天记录儿童屏幕暴露时的屏幕设备、使用软件/观看节目和观看起止时间点。根据观看节目的具体内容对所有记录进行人工标记，具体分为4个类别：电子游戏类(依托于电子设备使用，具有互动性，且存在奖励机制[17]，如蛋仔派对、地铁跑酷等)、短视频类(基于短视频平台或其他视频平台，具有时长短、信息量大、高度碎片化特点的视频[18]，如抖音、快手等)、教育类(以教授幼儿知识、常识和技能为目的的屏幕内容，如宝宝地震安全、下围棋、拼音课等)、休闲视频类(动画片、流媒体视频及电影等长时长、非碎片化、以休闲为目的的视频，如小猪佩奇、猫和老鼠、长津湖等)。
1.3 屏幕暴露
以总屏幕时长/记录天数作为平均每日屏幕暴露时长[19-20]。教育类屏幕内容定义为观看节目标记为教育类部分，非教育类屏幕内容定义为观看节目标记为短视频类、休闲视频类及电子游戏类部分；在屏幕暴露内容方面，儿童每天平均教育类屏幕内容时长>非教育类屏幕内容时长即定义为教育类暴露为主，每天平均教育类屏幕内容时长＜非教育类屏幕内容时长即定义为非教育类暴露为主[21]。
1.4 质量控制
通过家长会对家长进行填写培训及答疑；项目开始前，由项目组成员统一开展培训，由培训合格的调查人员及幼儿园教师指导家长填写记录手册；对未填写观看时长、观看节目的，剔除其当天所有记录。
1.5 统计学分析
使用R 4.3.2软件对数据进行统计分析。描述性分析用于呈现学龄前儿童的社会人口学、家庭屏幕环境及不同年龄段男女童各种屏幕内容暴露时长，对连续性变量使用(x ± s)进行描述，对分类变量采用频数和百分率进行描述。使用χ2检验和Fisher精确检验进行组间比较，采用多元Logistic回归模型分析儿童教育类/非教育类屏幕暴露为主的相关因素。双侧检验水准α=0.05。
2. 结果
2.1 不同组别学龄前儿童屏幕暴露内容比较
在屏幕暴露内容方面，观看教育类屏幕内容为主的儿童共67名，占比19.2%；观看非教育类屏幕内容为主的儿童共282名，占比80.8%。在孩子哭闹时是否使用电子设备安抚，孩子吃饭时是否会使用电子设备/看电视，孩子使用电子产品时家长是否陪伴的组别中，儿童屏幕暴露内容差异均有统计学意义(P值均＜0.05)。见表 1。
表 1 不同组别学龄前儿童屏幕暴露内容构成比较Table 1. Comparison of constituent ratios of different screen content among preschool children in different groups组别 选项 人数 教育类 非教育类 χ2值 P值 性别 男 198 40(20.2) 158(79.8) 0.17 0.68 女 151 27(17.9) 124(82.1) 年龄/岁 4 146 21(14.4) 125(85.6) 3.76 0.15 5 125 28(22.4) 97(77.6) 6 78 18(23.1) 60(76.9) 孩子卧室是否有电子设备 是 163 38(23.3) 125(76.7) 2.86 0.09 否 186 29(15.6) 157(84.4) 孩子睡前是否会使用电子设备 从不 185 40(21.6) 145(78.4) 0.33* 偶尔 90 19(21.1) 71(78.9) 有时 29 4(13.8) 25(86.2) 经常 30 2(6.7) 28(93.3) 总是 15 2(13.3) 13(86.7) 孩子哭闹时是否使用电子设备安抚 从不 110 31(28.2) 79(71.8) 0.02* 偶尔 152 28(18.4) 124(81.6) 有时 67 6(9.0) 61(91.0) 经常 14 1(7.1) 13(92.9) 总是 6 1(16.7) 5(83.3) 孩子吃饭时是否使用电子设备/看电视 从不 126 33(26.2) 93(73.8) 0.03* 偶尔 133 23(17.3) 110(82.7) 有时 44 7(15.9) 37(84.1) 经常 39 2(5.1) 37(94.9) 总是 7 2(28.6) 5(71.4) 孩子使用电子产品时家长是否陪伴 是 118 30(25.4) 88(74.6) 3.87 0.05 否 231 37(16.0) 194(84.0) 看完视频/玩电子游戏后和家长沟通 从不 18 3(16.7) 15(83.3) 0.43* 偶尔 104 25(24.0) 79(76.0) 有时 110 22(20.0) 88(80.0) 经常 93 15(16.1) 78(83.9) 总是 24 2(8.3) 22(91.7) 注： ()内数字为构成比/%；*表示使用Fisher精确检验。 2.2 学龄前儿童屏幕暴露情况
儿童平均每日屏幕暴露时长(61.2±40.2)min。教育类屏幕暴露时长相对较短，平均每日(12.4±17.6)min；非教育类时长较长，平均每日(48.9±40.7)min。在4岁儿童中，男童平均每日屏幕暴露时长为57.7 min，女童为64.5 min，“教育类”屏幕内容占男童总屏幕暴露比例为20.1%，占女童总屏幕暴露比例为14.7%；在5岁儿童中，男童平均每日屏幕暴露时长为64.3 min，女童为64.0 min，男、女童“教育类”屏幕内容占总屏幕暴露的比例分别为21.3%和21.9%；在6岁儿童中，男童平均每日屏幕暴露时长为65.0 min，女童为49.8 min；“教育类”屏幕内容占男童总屏幕暴露比例为20.6%，占女童总屏幕暴露比例为26.9%。4~6岁男童每日“游戏类”屏幕内容时长分别为7.8，7.1，10.7 min，女童分别为6.0，4.5，5.1 min，各年龄段中男童“游戏类”占总屏幕暴露时长的比例均高于女童。见表 2。
表 2 不同年龄段男女童各种屏幕内容暴露时长/minTable 2. Exposure duration of screen contents exposure among preschool children of different age groups by gender/min年龄/岁 性别 屏幕时长 短视频类 教育类 休闲视频类 电子游戏类 4 男 57.7 6.0(10.4) 11.6(20.1) 32.3(56.0) 7.8(13.5) 女 64.5 7.0(10.9) 9.5(14.7) 42.0(65.1) 6.0(9.3) 5 男 64.3 7.3(11.4) 13.7(21.3) 36.2(56.3) 7.1(11.0) 女 64.0 8.1(12.7) 14.0(21.9) 37.4(58.4) 4.5(7.0) 6 男 65.0 4.1(6.3) 13.4(20.6) 36.8(56.6) 10.7(16.5) 女 49.8 4.0(8.0) 13.4(26.9) 27.3(54.8) 5.1(10.2) 注： ()内数字为构成比/%。 2.3 学龄前儿童屏幕暴露内容相关因素Logistic回归分析
以屏幕暴露内容作为因变量(教育类为主=0，非教育类为主=1)，建立多因素Logistic回归模型。为控制潜在混杂因素，将单因素分析中全部变量纳入多因素Logistic回归模型中, 并使用逐步回归法筛选变量。结果显示，5~6岁的儿童观看以非教育类屏幕内容为主的风险均较4岁儿童低；与孩子哭闹时“从不”使用电子设备安抚的儿童相比，“偶尔”或“有时”的儿童观看非教育类屏幕内容为主的风险高；与孩子使用电子产品时家长陪伴的儿童相比，家长不陪伴的儿童观看非教育类屏幕内容为主的风险更高(P值均＜0.05)。见表 3。
表 3 学龄前儿童屏幕暴露内容相关因素的Logistic回归分析(n=349)Table 3. Logistic regression analysis on the related factors of screen content among preschool children(n=349)常量与自变量 选项 β值 标准误 Wald χ2值 OR值(95%CI) P值 常量 0.56 0.85 0.29 0.59 总屏幕时长 0.01 0.01 3.07 1.01(1.00~1.02) 0.08 年龄/岁 4 1.00 5 -0.71 0.34 4.38 0.49(0.25~0.96) 0.04 6 -0.80 0.38 4.40 0.45(0.21~0.95) 0.04 孩子哭闹时是否使用电子设备安抚 从不 1.00 偶尔 0.70 0.32 4.98 2.02(1.09~3.75) 0.03 有时 1.50 0.50 9.17 4.50(1.70~11.90) < 0.01 经常 1.76 1.09 3.63 5.80(0.69~48.68) 0.11 总是 0.96 1.15 0.44 2.14(0.22~20.55) 0.51 孩子使用电子产品时家长是否陪伴 是 1.00 否 0.59 0.30 4.00 1.81(1.01~3.24) 0.04 注：总屏幕时长为连续型变量。 3. 讨论
当前，儿童过度使用屏幕已经成为一个全球性的问题。美国儿科学会制定了儿童屏幕暴露指南，规定2~5岁学龄前儿童每日屏幕暴露时长不应超过1 h[22]，并强调应观看高质量的屏幕内容。葡萄牙的一项研究显示，3~5岁学龄前儿童平均屏幕暴露时长达到154 min/d[23]。与此相类似，2023年上海的一项研究显示，1 035名3~6岁学龄前儿童的平均每日屏幕暴露时长为(1.67±0.98)h[24]，均超过了美国儿科学会的建议标准。本研究中的儿童平均每日屏幕暴露时长为(61.2±40.2)min，相较于前述研究的结果屏幕时长较短。可能归因于以下两方面：其一，家长在通过日记法记录儿童日常屏幕使用后，察觉到儿童屏幕使用时间过长，可能会主动采取限制措施，降低儿童的屏幕使用时长；其二，前述研究均基于家长填写问卷回忆儿童的屏幕暴露时长，可能准确性不足。本研究对儿童屏幕使用时长的调查采用了更为细致的日记法，从而提高了数据的准确性和可信度，避免了因家长回忆偏倚而导致的信息偏差。在屏幕内容方面，本研究结果显示，仅有19.2%的学龄前儿童教育类屏幕暴露多于非教育类屏幕暴露。休闲视频是儿童屏幕暴露内容占比最大的部分，在各个年龄段中占比均超过50%，提示被动式的休闲视频观看仍是学龄前儿童最大的屏幕暴露来源，与以往研究结果相符[25]。表明对于学龄前儿童，教育类屏幕内容观看仍有待提高。
本研究的结果表明，相较于4岁儿童，5~6岁儿童观看非教育类屏幕内容为主的风险较小。在家庭屏幕环境方面，哭闹时偶尔或有时使用电子设备安抚的儿童观看非教育性屏幕内容为主的风险高于从不使用电子设备安抚的儿童。有研究称，家长会将移动设备作为“电子安抚奶嘴”，用来奖励或惩罚孩子[1]。本研究结果显示了家长将该行为作为管理孩子的手段会引起一定风险。此外，使用电子产品时家长不陪伴的儿童观看非教育性屏幕内容为主的风险是使用电子产品时家长陪伴孩子的1.81倍，提示了幼儿使用电子屏幕时亲子交互的重要性。美国儿科学会针对幼儿屏幕暴露的指南中指出，对于2~5岁的学龄前儿童，父母应与儿童一同观看电子设备，并帮助他们理解内容[22]。
本研究存在一定的局限性：首先，研究采用横断面研究设计，因此在因果关系的推断上存在一定的不确定性；其次，研究的样本量较为有限，并且仅涵盖了上海市的2个区域，可能对结果的外推产生一定的限制；此外，尽管研究采取了多元Logistic回归分析控制潜在的混杂因素，但其他未考虑的因素如家长对儿童观看节目的选择、观看内容是否生动有趣等仍可能存在。未来的研究可以考虑更全面地纳入相关因素，以进一步深入了解这一关系。
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