脊柱弯曲异常是危害儿童青少年身心健康的重要公共卫生问题^[1]，轻者腰背酸痛^[2]，严重者甚至会妨碍肌肉、骨骼和呼吸系统的发育，导致胸部畸形，影响血液循环、呼吸和消化系统功能。同时，儿童青少年脊柱弯曲异常还可引发多种心理疾病，导致社会功能和生活质量降低^[3]。我国儿童青少年主要是姿势性脊柱弯曲异常^[4]，由不良的姿势习惯、缺乏营养、较少体力活动等原因造成；国外主要是青少年特发性脊柱弯曲异常^[5]，以青少年特发性脊柱侧凸最为常见，且病因复杂，可能与遗传等因素有关^[6]。脊柱弯曲异常早期筛查和诊断有利于积极开展早期矫正和治疗，可减缓或停止儿童青少年在其骨骼成熟前的脊柱异常弯曲进程，从而改善不良健康结局^[7-8]。国内外关于脊柱弯曲异常的筛查仍存在争议^[9-10]。本文就儿童青少年脊柱弯曲异常的筛查方法和意义进行综述，以期为该病的防治提供参考。

1.   儿童青少年脊柱弯曲分类

脊柱弯曲异常是脊柱弯曲超出了正常生理弯曲导致的异常体征^[11]。正常条件下，人在直立时，脊柱受身体的重力作用和肌肉、韧带的牵拉，会逐渐形成矢状面的颈、胸、腰、骶4个生理性弯曲，表现出(向前凸的)颈曲、(向后凸的)胸曲、(向前凸的)腰曲、(向后凸的)骶曲，冠状面上不会出现任何弧度，到青春期结束时才最终定型。儿童青少年时期若存在某些不利因素，如长期的异常姿势易使脊柱失去正常生理弯曲，则表现出脊柱异常弯曲。脊柱弯曲异常分类较多，按照弯曲方向可分为脊柱侧凸、后凸、前凸、平背等^[12]。脊柱侧凸也称脊柱侧弯，是脊柱弯曲异常中最为常见的形式，即脊柱在冠状面上偏离身体中线所形成的异常弯曲，包括结构性和非结构性。结构性脊柱侧凸包括先天性和特发性，多数为原因不明的特发性脊柱侧凸^[13]。非结构性脊柱侧凸主要包括姿势性侧弯、双下肢不等长等。姿势性脊柱侧凸仅限于Ⅰ和Ⅱ度，无疾病性异常体征，早期进行矫正治疗可恢复正常，但往往易被忽视^[14]。先天性和特发性脊柱侧凸可有Ⅲ度，特发性脊柱侧凸Ⅱ度时，因与姿势性脊柱侧凸无法区别，可暂归于姿势性脊柱侧凸^[15]。脊柱在矢状面上的异常弯曲可表现为驼背、鞍背、直背等异常情况，其中驼背最为常见；若脊柱在矢状面和冠状面上的异常弯曲症状同时存在，可表现出俗称的“剃刀背”^[16]。

按成因和性质将脊柱弯曲异常分为先天性脊柱弯曲异常和后天性脊柱弯曲异常^[11]。先天性脊柱弯曲异常主要包括先天性脊柱发育不良、先天性半椎体、腰椎骶化等；后天性脊柱弯曲异常又可分为姿势性和病理性两类，姿势性可分为习惯性(功能性)和固定性，病理性分为特发性(原因不明)和继发性(如结核、外伤等)。

2.   儿童青少年脊柱弯曲异常的流行情况

由于地理环境、生活学习环境、筛查对象的年龄和性别组成、脊柱弯曲异常界定标准和筛检方法的不同，不同国家在脊柱弯曲异常疾病的流行方面存在较大差异^[17]。世界上多个国家都曾开展过青少年特发性脊柱侧凸的调查研究^[18]。Aulisa等^[19]对8 995名9~14岁意大利学龄儿童进行脊柱侧凸的学校筛查显示，487例有临床征象；181例因前屈试验阳性而被转诊进行X线检查，69例为X线阳性；脊柱侧凸的患病率为0.76%，男、女的总体比例为1∶3.3；并且弯曲程度越高，女生比例越高。Suh等^[20]于2000—2008年对韩国1 134 890名10~13岁中小学生进行脊柱侧凸筛查发现，有77 910名儿童的脊柱Cobb角≥5°，37 339名儿童的Cobb角≥10°，经X线检查，得出患病率为3.26%，女生为4.65%，男生为1.97%，且2000—2008年脊柱侧凸的患病率从1.66%上升到6.17%。

我国对脊柱弯曲异常的研究仍缺少大样本的调查资料，不同的研究者或使用的评价方法不同，或对姿势性、特发性脊柱弯曲异常不加区分，其报道的检出率差异较大^[21-22]。邓万霞等^[23]对襄阳市2 054名中小学进行筛查，得出脊柱弯曲异常检出率为4.92%，男生为5.40%，女生为4.35%，其中脊柱侧凸为主要表现形式。韦春霞等^[24]2016年对宜昌市3 483名中小学生进行脊柱弯曲异常检查，检出率为7.60%。有研究者在上海静安区14所学校共调查5 327名11~13岁初中学生，检出特发性脊柱侧凸102例，检出率为1.91%^[25]；任凯等^[26]对自贡市31所中小学校共17 348名学生进行脊柱侧凸检查，发现特发性脊柱侧凸89例，检出率为0.51%。

3.   脊柱弯曲异常的筛查方法及评价

3.1   脊柱弯曲异常的主要筛查方法

脊柱弯曲异常筛查的目的是在明显症状出现前，尽早发现患者，有助于进一步的诊断和早期干预工作^[15]。各个国家对脊柱弯曲异常的筛查侧重点不相同。我国对姿势性脊柱弯曲异常的筛查方法主要参照《儿童青少年脊柱弯曲异常的初筛》(GB/T 16133—2014)^[15]，该项标准筛查的原则是以筛查出姿势性脊柱侧凸和姿势性后凸为主。国外对特发性脊柱侧凸的筛查手段主要包括一般检查、前弯试验(FBT)、脊柱运动试验、俯卧试验、躯干旋转角测量(ATR)、波纹照相术、脊柱X片检查等^[27]。测量X线片上脊柱弯曲度(Cobb角)是进行确诊的手段，常以Cobb角≥10°作为青少年特发性脊柱侧凸诊断的金标准^[28]。随着科学技术的发展，一些新型的筛查手段也逐渐产生，如红外热像图法^[29]、立体光切术、二维摄影法^[30]等。

为提高检查的准确性，通常是多种方法联合使用，如有研究使用三检法(体检、波纹照相术、X线检查)^[31]，该方法准确性较高，但是波纹照相机较大且价格昂贵，消耗人力物力相对较多，因此多数研究直接采用二检法(体检和X线检查)进行普查。由于X线检查费用高，且作为筛查手段会造成不必要的辐射伤害，故有学者认为，采用目测法、前弯试验(FBT)以及躯干旋转角测量(ATR)3种方法联合使用是开展儿童青少年脊柱弯曲异常筛查最好的方法^[32]。

3.2   脊柱弯曲异常筛查方法的评价

流行病学研究发现，前弯试验、波纹照相术、驼峰仪和脊柱侧凸测量仪的敏感性分别为84.4%，100.0%，93.7%和90.6%，特异性分别为93.4%，85.4%，78.1%和79.8%^[33]。多种筛检方法联合使用可以有效提高筛查灵敏度和特异度。我国香港一项对306 144名学生采用前弯试验脊柱侧凸测量仪以及波纹照相术相结合的方法进行脊柱侧凸筛查，以Cobb角≥10°为界定标准，得出筛检方法敏感性和特异性分别达到93.8%和99.2%，阳性预测值为81.0%，阴性预测值为99.8%^[34]。脊柱弯曲Cobb角的界定标准不同，筛检方法的灵敏度和特异度会随之改变，有研究发现，采用前弯试验和脊柱侧凸仪测量相结合的方法对学生进行脊柱侧凸筛查时，以Cobb角≥5°为临界点，得出该筛检方法敏感性为95.6%，特异性为18.5%，阳性预测值为50%，阴性预测值为83.3%；而以Cobb角≥7°为临界点，得出敏感性为78.3%，特异性为88.9%，阳性预测值为85.7%，阴性预测值为82.7%^[35]。寻找理想的脊柱弯曲Cobb角临界点仍是许多学者努力的方向，以提高筛查的灵敏度和特异度。

4.   脊柱弯曲异常学校筛查的意义

关于脊柱弯曲异常筛查作为一种常规的学校卫生服务，各国意见不一^[36]。早在20世纪60年代，美国就开始了对脊柱侧凸进行学校筛查^[37]，到2018年，美国预防服务工作组(USPSTF)通过回顾关于青少年特发性脊柱侧凸筛查和治疗的益处及危害的证据，更新了2004年关于“不对无症状青少年进行特发性脊柱侧凸筛查”的建议^[38]，认为“目前尚无充分的证据表明对青少年特发性脊柱侧凸筛查的益处和危害”^[39]。2016年英国骨科协会、脊柱侧凸研究基金会、脊柱侧凸学会等部门共同发表对英国脊柱侧凸筛查建议，表示不推荐对青少年特发性脊柱侧凸进行筛查，因为筛查和治疗的有效性不确定^[40]。很多大规模的学校筛查试验发现，目前筛查面临的主要问题是该疾病的发病率太低，所带来的假阳性结果较高，出于经济效益考虑，很难从学校筛查中获益；其次，学校筛查可能引起不必要的辐射伤害或者错误的人为干预，同时会对儿童青少年的心理产生影响^[41]。

系统综述发现，学校筛查是早期发现和预防脊柱弯曲异常进一步恶化的有效方法，应该被广泛采用^[42]。对此，一些国家专业小组发表了支持筛查的声明。美国骨科外科医生学会、脊柱侧凸研究会、北美儿童骨科学会和美国儿科学会倡导由专业人员对儿童青少年进行脊柱侧凸筛查，可将其作为家庭医疗预防服务的一部分，认为脊柱弯曲异常的筛查可以降低假阳性转诊率^[43]。挪威在停止脊柱侧凸的学校筛查后进行了一项研究，发现2003—2011年在没有脊柱侧凸筛查的情况下，脊柱侧凸患者的平均Cobb角接近支架治疗指征的上限；与1976—1988年进行筛查相比，支撑治疗的频率有所降低，手术治疗有所增加，建议恢复脊柱侧凸的学校筛查^[44]。

我国对脊柱弯曲异常的筛查虽未做明确规定，但各地都有开展。早在1995年，香港便开始了对脊柱侧凸的筛查，并将其纳入常规卫生服务^[34]。我国一项基于人群的横断面研究发现^[45]，学校筛查对脊柱弯曲异常的早期诊断非常有效，但是转诊率较低。加强体育锻炼、改变课座椅高度和加强营养等方法可用于我国多发的姿势性脊柱弯曲异常的早期矫正^[46]，可以减少不良健康结局的发生^[47]，因此脊柱弯曲异常筛查应作为学校卫生保健的常规工作开展，同时努力提高转诊率，以更好发挥学校筛查的作用。

5.   小结

本文就国内外儿童青少年脊柱弯曲异常的筛查方法和意义进行综述，有助于儿童青少年脊柱弯曲异常的早期发现和防治，促进对儿童青少年脊柱弯曲异常筛查更加全面的认识，但是目前国内外关于脊柱弯曲异常的研究尚存不足：首先，各项研究对脊柱弯曲异常的界定标准不同，研究间结果的可比性受到影响；其次，对于Ⅱ度特发性脊柱侧凸和姿势性脊柱侧凸仍难以鉴别，虽然我国将Ⅱ度特发性脊柱侧凸暂归于姿势性脊柱侧凸，但是国外主要侧重于对青少年特发性脊侧凸的研究，因此不宜比较分析；此外，关于脊柱弯曲异常筛查的意义，各国意见并不统一，仍需作大规模的实证研究进一步论证。倡导建立队列开展随访研究，阐明姿势性脊柱弯曲异常后续发展。