学校是人群相对密集地方，一旦师生发生结核病，如果未及时发现，则可能导致结核病疫情的聚集^[1-3]，影响学校正常的教学秩序，甚至会有负面舆情，造成社会不良影响。武汉市各类学校近千余所，学生数约220余万，约占常住人口数的1/5，其中高校学生约占学生总数的60%^[4]，且武汉市人群密度较大，容易发生聚集性疫情，为了防控学校结核病聚集性疫情的发生，本研究旨在通过分析2017—2020年武汉市学校肺结核聚集性疫情流行病学特征及其影响因素，为科学制订学校结核病疫情防控策略和措施提供依据。

1.   资料来源与方法

1.1   资料来源

回顾性收集2017—2020年武汉市各疾病预防控制中心(结核病防治所)调查处置的学校结核病聚集性疫情资料，包括个案调查表、密切接触者筛查表、流行病调查报告资料等，涉及28所学校，共37起聚集性疫情；参照《学校结核病防控自查表》，结合本次研究目的进行修改形成最终问卷，通过“问卷星”网络平台实施问卷调查，问卷由各疾病预防控制中心(结核病防治所)微信推送至属地学校防控QQ群实施，内容包括学校名称、地址、性质、种类，在校学生人数、防控体系建立与否、是否明确疫情报告人、配置校医人员结构、校医/教师培训情况、是否执行新生入校体检、患病学生休复学管理、健康教育执行情况等。本研究经武汉市结核病防治所伦理委员会审核通过。

1.2   方法

采用回顾性队列研究方法对2017—2020年武汉市学校结核病疫情资料进行分析，主要分析学校结核病发病趋势、时间分布、地区分布、性别年龄分布、临床症状、实验室检查以及聚集性疫情发生的影响因素。

1.3   质量控制

调查问卷经过结核病防控专家充分讨论、反复论证与修改后确定。各区疾病预防控制中心(结核病防治所)均经过统一培训，熟悉调查方案和内容，通过区级学校结核病QQ群强调注意事项，采用统一指导性用语，回答学校校医或老师疑问，避免提示性语言，学校校医或老师填写后，检查无误后提交，如有问题及时纠正，以确保问卷质量。

1.4   相关定义

1.4.1   肺结核临床症状

根据《结核病分类》(WS 196—2017)^[5]的标准，将临床症状定义为咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、胸疼、发热、盗汗、乏力及体重减轻等。

1.4.2   肺结核病例诊断

所有病例根据《结核病诊断》(WS 288—2017)^[5]的标准，即发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。诊断由2名资深的临床医生和放射科医生、1名检验科技师和流行病公卫医师组成结核病诊断小组集体讨论确诊。

1.4.3   聚集性疫情

根据《中国学校结核病防控指南(2020年版)》，将聚集性疫情定义为同一学校同一学期发现≥3例有流行病学关联的病例^[6]。

1.4.4   患病学生就诊延迟

根据查阅文献资料^[7-9]将就诊延迟定义为学生出现症状后，超过9 d未在医疗卫生机构就诊。

1.4.5   开窗通风达标

寝室、教室等公共场所每天上午和下午通风≥2次，每次至少30 min以上。

1.5   统计分析

采用描述流行病学方法分析武汉市学校结核病疫情，利用问卷星和Excel 2016进行数据建库和录入，采用SPSS 25.0软件对数据进行χ²检验或确切概率法、多因素非条件Logistic回归对结果进行分析，用比值比(OR)及95%CI估计各因素与聚集性疫情发生的联系强度，检验水准α=0.05。

2.   结果

2.1   学校结核病疫情特征

2017—2020年武汉市共发现登记学生活动性肺结核1 331例，其中病原学阳性537例，分别占全人口活动性肺结核发现登记数和病原学阳性数的5.82%(1 331/22 885)和4.81%(537/11 154)。学生活动性肺结核发现登记数从2017年的20.75/10万逐步下降到2020年的14.72/10万，但病原学阳性发现登记率却从4.23/10万逐步上升至2020年的8.20/10万。2017—2020年发生聚集性疫情37起，发现学生患者176例，占学生总数的13.22%。见表 1。

表  1  武汉市2017—2020年学校结核病疫情情况

Table  1.  Epidemic situation of tuberculosis in Wuhan from 2017 to 2020

年份	全人口肺结核发现登记数				学生肺结核发现登记数				学生聚集性疫情
	人数/万	活动性肺结核	病原学阳性		人数/万	活动性肺结核	病原学阳性		起数	肺结核发现病例数
2017	1 089.29	6 074(55.76)	2 216(20.34)		191.32	397(20.75)	81(4.23)		5	31
2018	1 108.10	5 952(53.71)	3 082(27.81)		199.69	314(15.72)	141(7.06)		12	45
2019	1 121.20	5 937(52.95)	3 172(28.29)		203.69	320(15.71)	148(7.26)		16	81
2020	1 232.65	4 922(39.93)	2 684(21.77)		203.80	300(14.72)	167(8.20)		4	19
合计	4 551.24	22 885(50.28)	11 154(24.51)		798.50	1 331(16.67)	537(6.73)		37	176
注： ( )内数字为发现登记率/10-5。

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2.2   聚集性学生病例发病特征

调查的994所学校，其中近城区(江岸区、江汉区、硚口区、汉阳区、武昌区、青山区、洪山区和东湖高新区)574所，远城区(汉南区、东西湖区、蔡甸区、江夏区、黄陂区和新洲区)420所。2017—2020年武汉市37起学校结核病聚集性疫情涉及28所学校，其中近城区中洪山区17起(45.95%)、东湖高新区6起(16.22%)、武昌区3起(8.11%)、硚口区2起(5.41%)和汉南区1起(2.70%)，涉及学校24所；远城区中东西湖区4起(10.81%)、新洲区3起(8.11%)和黄陂区1起(2.70%)，涉及学校4所；单起聚集性疫情的病例数最少3例，最多8例，年龄范围为15~26岁，疫情持续时间平均(35.02±12.36)d，中位数为48(28，368)d。

2.2.1   地区分布

2017—2020年武汉市结核病聚集性疫情发生在近城区29起，涉及学校24所；远城区8起，涉及学校4所，近城区较远城区发生学校聚集性疫情率增高，差异有统计学意义(χ²=9.24，P=0.00)；近城区和远城区发现聚集性疫情学生病例分别为116和60例，4年间近城区和远城区聚集性疫情学生病例发现率差异无统计学意义(χ²=6.60，P=0.09)。见表 1。

2.2.2   性别分布

2017—2020年武汉市结核病聚集性疫情中男生136例，女生40例，4年份间聚集性疫情学生病例男女发现率差异无统计学意义(χ²=2.32，P=0.51)。见表 2。

表  2  武汉市2017—2020年结核病聚集性疫情学生病例特征分析

Table  2.  Analysis on the characteristics of tuberculosis cluster epidemic among students in Wuhan from 2017 to 2020

组别	选项	2017(n=31)	2018(n=45)	2019(n=81)	2020(n=19)	合计(n=176)
地区	近城区	18(58.06)	35(77.78)	54(66.67)	9(47.37)	116(65.91)
	远城区	13(41.94)	10(22.22)	27(33.33)	10(52.63)	60(34.09)
性别	男	27(87.10)	35(77.78)	60(74.07)	14(73.68)	136(77.27)
	女	4(12.90)	10(22.22)	21(25.93)	5(26.32)	40(22.73)
学段	大学	27(87.10)	41(91.11)	71(87.65)	10(52.63)	149(84.66)
	中学	4(12.90)	4(8.89)	10(12.35)	9(47.37)	27(15.34)
病例发现	健康体检	6(19.35)	12(26.67)	15(18.52)	2(10.53)	35(19.89)
方式	症状就诊	10(32.26)	13(28.89)	21(25.93)	5(26.32)	49(27.84)
	密接筛查	15(48.39)	20(44.44)	45(55.56)	12(63.16)	92(52.27)
注：( )内数字为构成比/%。

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2.2.3   学段分布

2017—2020年武汉市结核病聚集性疫情发生在大学24所，中学4所，小学0所，发生率分别为24.49%，1.08%，0，527所小学未发生聚集性疫情，按学段划分，大学较中学聚集性疫情发生率高，差异有统计学意义(χ²=75.27，P=0.00)。大学和中学发现聚集性疫情学生病例分别为149和27例，4年份间聚集性疫情大学和中学病例发现率差异有统计学意义(χ²=13.19，P=0.04)，2020年中学聚集性病例数占比明显增高。见表 2。

2.2.4   病例发现方式

2017—2020年武汉市结核病聚集性疫情学生患者以密切接触者筛查发现92例，占52.27%，其次是症状就诊49例，占27.84%；健康体检35例，占19.89%，4年份间学校聚集性疫情病例各发现方式上发现率差异无统计学意义(χ²=3.53，P=0.74)。见表 2。

2.3   聚集病例临床症状和病原学特征

176例确诊患者中有肺结核症状62例，症状发生率为35.23%。有肺结核症状者中病原学阳性32例，病原学阴性30例；无肺结核症状者中病原学阳性7例，病原学阴性107例，病原学阳性症状出现率较病原学阴性高，差异有统计学意义(χ²=48.14，P=0.00)。病原学阳性39例，病原学阴性137例，其中利福平耐药17例，利福平耐药率为9.66%，高中和大学的学生患者利福平耐药率分别为10.53%(2/19)和9.55%(15/157)，差异无统计学意义(χ²=0.00，P=1.00)。

2.4   影响因素分析

武汉市共有各级各类学校994所，发生结核病聚集性疫情学校32所，占3.22%，以学校是否发生结核病聚集性疫情(0=否，1=是)为因变量，以学校相关因素为自变量(学校性质：1=公立，2=私立；学校住宿：1=寄宿，2=非寄宿；学校规模: ≥600人=1，<600人=0；城乡分布：1=近城区，0=远郊区；其余变量为：1=是，2=否)，将单因素分析有统计学意义的变量作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，学生寄宿、学校未执行新生入校体检情况、未开展因病缺勤和病因追踪、学生患病未及时就诊、寝/教室未定期开窗通风、患病学生未进行休复学管理等因素增加了学校发生结核病聚集性疫情的风险(P值均<0.05)。见表 3，4。

表  3  武汉市学校结核病聚集性疫情单因素Logistic回归分析(n=994)

Table  3.  Univariate Logistic regression analysis of tuberculosis aggregation in schools in Wuhan (n=994)

自变量	β值	标准误	Wald χ2值	P值	OR值(OR值95%CI)
学校性质	-1.12	0.47	4.87	0.03	0.36(0.21~0.92)
学校寄宿	1.58	0.46	17.78	< 0.01	5.52(2.45~14.35)
学校规模	0.01	0.38	0.01	0.98	1.02(0.46~1.96)
城乡分布	0.36	0.48	0.39	0.67	1.38(0.63~3.93)
学校建立传染病防控体系	0.28	0.53	0.26	0.63	1.35(0.57~3.76)
学校开展新生入学体检	0.86	0.42	9.45	< 0.01	3.43(1.21~8.86)
开展晨午检	0.38	0.43	1.45	0.23	1.25(0.63~2.32)
开展因病缺勤和病因追踪	1.93	0.46	18.27	< 0.01	7.48(3.27~19.37)
开展结核病防控知识宣传	0.27	0.52	0.27	0.62	1.36(0.62~3.88)
寝、教室是否定期开窗通风	1.56	0.45	17.56	< 0.01	5.47(2.35~13.21)
严格执行患者休复学管理	1.43	0.44	10.68	< 0.01	4.68(1.21~12.36)
学生患病是否及时就诊	1.98	0.56	21.67	< 0.01	8.52(3.57~21.52)
是否有校医务室	0.28	0.51	0.26	0.52	1.28(0.48~6.37)
是否有专兼职校医	-0.02	0.36	0.01	0.99	1.00(0.53~1.98)

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表  4  武汉市学校肺结核聚集性疫情多因素Logistic回归分析(n=994)

Table  4.  Multivariate Logistic regression analysis of tuberculosis aggregation in schools in Wuhan (n=994)

自变量与常数	β值	标准误	Wald χ2值	P值	OR值(OR值95%CI)
学生是否寄宿	1.25	0.33	5.46	< 0.01	5.12(2.53~14.75)
学校是否开展新生入学体检	1.63	0.52	7.67	<0.01	3.27(2.32~8.23)
开展因病缺勤和病因追踪	3.17	0.34	18.15	<0.01	7.28(3.18~19.36)
学生患病是否及时就诊	4.25	0.48	21.32	<0.01	9.12(3.62~22.50)
寝、教室是否定期开窗通风	1.05	0.32	4.12	<0.01	4.97(2.42~14.12)
严格执行患者休复学管理	1.38	0.36	5.83	<0.01	4.68(1.21~12.37)
常数项	-6.84	1.26	36.43	<0.01

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3.   讨论

2017—2020年武汉市学校结核病整体疫情随着全人群结核病疫情下降而逐步下降，从2017年的20.75/10万逐步下降到2020年的14.72/10万；但是结核病聚集性疫情不断攀升，与全国学校结核病聚集性疫情上升趋势相似^[6]，主要原因可能是随着2017年国家卫生计生委制订的《学校结核病防控工作规范(2017年)》^[9]和湖北省教育厅和物价局制订的《关于加强湖北省高校学生健康体检工作的通知》^[10]的出台，加之武汉市利用市级财政配套经费采购了TB-PPD和免费的预防治疗干预药品，各类学校特别是高校入校体检、结核病疫情筛查和患病学生休复学管理得以顺利严格执行，做到了“新生内防输入，患病离校管控”，逐步织密扎牢结核病疫情防控网。

本研究显示从地点分布看，结核病聚集性疫情主要发生在大学和高中，大学主要集中在洪山区、东湖高新区、江夏区和硚口区，而中学生主要集中在武昌区、新洲区和黄陂区，并且近城区发生聚集性疫情高于远城区，大学发生聚集性疫情高于中学，4年间大学与中学聚集性疫情发病数差异有统计学意义，可能是受2020年新型冠状病毒性肺炎影响，返校后高中学生学业压力大、就诊延误导致；从人群来看，聚集性疫情中男生罹患率高于女生，可能与男生卫生习惯不良、作息不规律及社交范围广泛、互相接触的机会较多有关^[11-12]；中学阶段以高二、三发生聚集性疫情为主，大学阶段以大二、大三为主，且发病患者以高疫情地区生源为主，可能主要原因有：(1)一些学校没有认真执行新生入校体检和常规体检；(2)学生学业压力大、生活习惯不良，发病症状较轻，就医时间较晚，导致聚集性发病^[13-15]。武汉市聚集性疫情中的学生患者症状发生率仅为35.23%，病原学阳性学生结核病临床症状发生率高于病原学阴性，可能与病原菌的数量和毒力有关，病原菌的数量多、毒力强，对肺部损害也越大，症状也越明显；实验室痰菌检测显示，学生患者病原学阳性率为22.16%，其中利福平耐药率为9.66%，高中和大学的学生患者利福平耐药率差异无统计学意义，说明武汉市患肺结核学生症状较轻，病原学阳性率低，不容易被发现和诊断，隐匿性较强，需要加强学生主动体检筛查和分子生物学检测技术，与武汉市每年毕业、入校及年度体检时容易集中发现学生结核病患者和聚集性疫情一致，与很多研究结果相似^[16-17]。

多因素Logistic回归分析发现，学生寄宿、新生入校体检、病因追踪、患病是否及时就诊、是否定期开窗通风、是否严格执行休复学管理是武汉市学校结核病聚集性疫情发生的影响因素，其中患者未及时就诊和学校未进行病因追踪发生聚集性疫情的风险分别是及时就诊和病因追踪的9.12和7.28倍，提示学校应该做到：(1)积极争取政策和经费严格落实日常结核病防控措施，特别是新生入学体检、日常寝室、教室等公共场所通风和消毒，疫情较高的学校可每年进行体检；(2)加强主动发现；有针对性和分类指导地开展学校结核病防控知识宣传教育，提高师生对结核病防控意识，引导有疑似结核症状师生及时就诊^[18]；(3)学校要对因病缺勤的学生进行病因追踪工作，根据学生病历资料了解患病情况，及时与属地疾病预防控制部门进行疫情信息互动；(4)严格对患病学生执行休复学管理，积极主动协助疾病预防控制部门规范处置学校结核病疫情，筛查出患病学生，无缝对接地配合卫生部门做好患病学生的管理工作。